Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2024

Vaginose bacteriana: diagnóstico pela tríade clássica

Gabarito: letra D. O teste das aminas positivo associado à presença de "células-chave" (clue cells) na citologia é o achado patognomônico da vaginose bacteriana, a causa mais comum de corrimento vaginal anormal em mulheres em idade reprodutiva. Esses dois achados, somados ao pH vaginal elevado (>4,5) e ao corrimento branco-acinzentado com odor fétido, compõem os critérios de Amsel, que fundamentam o diagnóstico clínico-laboratorial dessa condição.

A vaginose bacteriana (VB) é uma disbiose vaginal caracterizada pela substituição da flora lactobacilar predominante por um crescimento polimicrobiano de bactérias anaeróbias, com destaque para a Gardnerella vaginalis. Diferentemente das vaginites inflamatórias clássicas (candidíase e tricomoníase), a VB cursa com pouca ou nenhuma inflamação — daí o termo "vaginose" e não "vaginite". O mecanismo fisiopatológico central é a perda dos lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio, o que eleva o pH vaginal e permite a proliferação de anaeróbios. Essas bactérias produzem aminoácidos que, metabolizados, geram aminas voláteis (putrescina e cadaverina) — responsáveis pelo odor de peixe característico, que se intensifica após relação sexual e menstruação, quando o pH se alcaliniza.

O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial e pode ser feito pelos critérios de Amsel (presença de pelo menos 3 de 4 critérios: corrimento branco-acinzentado homogêneo, pH vaginal >4,5, teste das aminas positivo e células-chave na microscopia) ou pelos critérios de Nugent (escore de 7 ou mais na coloração de Gram). A "célula-chave" é uma célula epitelial vaginal coberta por inúmeras bactérias aderidas, conferindo aspecto granular e bordas irregulares — é o achado mais específico da VB. O teste das aminas (ou teste do KOH a 10%) libera o odor de peixe ao alcalinizar a amostra, confirmando a presença das aminas voláteis.

A importância do diagnóstico correto vai além do sintoma: a VB aumenta o risco de aquisição de ISTs (incluindo HIV), de doença inflamatória pélvica após procedimentos invasivos e de complicações obstétricas como ruptura prematura de membranas, corioamnionite e parto pré-termo. O tratamento de escolha é o metronidazol oral (500 mg, 2x/dia, por 7 dias) ou tópico, sendo a dose única de 2 g reservada para a tricomoníase — distinção terapêutica importante que a banca pode explorar.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre as três principais causas de corrimento vaginal: a candidíase (corrimento grumoso, branco, sem odor, pH normal, prurido intenso), a tricomoníase (corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, pH >5, teste das aminas frequentemente positivo, mas com visualização do protozoário flagelado a fresco) e a vaginose bacteriana (corrimento branco-acinzentado, odor de peixe, pH >4,5, teste das aminas positivo e células-chave). O achado de células-chave é o divisor de águas: ele é praticamente exclusivo da VB e não está presente na candidíase nem na tricomoníase. Guarde essa tríade — teste das aminas positivo + células-chave + pH elevado = vaginose bacteriana — pois é exatamente nela que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A candidíase vulvovaginal (CVV) cursa com corrimento branco, grumoso, sem odor, pH vaginal normal (<4,5) e prurido intenso. O teste das aminas é negativo e não há células-chave — o achado característico é a presença de hifas e esporos na citologia a fresco com KOH a 10%. A banca explora a confusão entre o corrimento branco da candidíase e o da VB, mas os achados laboratoriais descritos no enunciado (aminas positivas e clue cells) são incompatíveis com a CVV.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tricomoníase, causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, pode apresentar teste das aminas positivo e pH elevado (>5,0), o que a torna um distrator plausível. No entanto, o achado característico é a visualização do protozoário flagelado e móvel no exame a fresco, além de corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e, no exame especular, o colo em aspecto de morango. As células-chave não são encontradas na tricomoníase — esse é o erro específico desta alternativa. A presença de clue cells direciona inequivocamente para a vaginose bacteriana.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sífilis primária manifesta-se com o cancro duro (úlcera genital indolor, de bordas elevadas e fundo limpo) e linfonodomegalia regional. Não causa corrimento vaginal nem apresenta teste das aminas positivo ou células-chave. O diagnóstico é feito por sorologia (VDRL, FTA-ABS) ou por visualização do Treponema pallidum em campo escuro. Esta alternativa está completamente fora do contexto de vulvovaginites, sendo um distrator para testar o conhecimento das manifestações clínicas das ISTs.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A vaginose bacteriana é a única condição entre as alternativas que apresenta, de forma característica e praticamente diagnóstica, a associação de teste das aminas positivo e células-chave na citologia. Esses dois achados, somados ao pH vaginal >4,5 e ao corrimento branco-acinzentado com odor de peixe, fecham os critérios de Amsel. A fisiopatologia explica a tríade: a substituição dos lactobacilos por anaeróbios (principalmente Gardnerella vaginalis) leva à produção de aminas voláteis (teste positivo) e à aderência bacteriana às células epiteliais (clue cells). É a causa mais comum de corrimento vaginal anormal em mulheres em idade reprodutiva.

Gabarito: letra D — vaginose bacteriana, confirmada pela associação de teste das aminas positivo e células-chave na citologia.