Questão de Medicina — Hematologia — FGV 2024

Curva de agregação plaquetária: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra A. A curva de agregação plaquetária mostrada na figura — com resposta normal à ristocetina e diminuição da onda secundária (ou ausência) em resposta a agonistas como epinefrina, ADP e colágeno, com resposta diminuída ao ácido araquidônico — é o padrão clássico do uso de Aspirina (AAS), que inibe irreversivelmente a ciclo-oxigenase-1 (COX-1) plaquetária, bloqueando a produção de tromboxano A2. As demais alternativas apresentam padrões distintos de agregação, como veremos.

A agregação plaquetária é um exame que avalia a função das plaquetas in vitro, medindo a capacidade de agregação em resposta a diversos agonistas. O princípio é a agregometria por transmissão de luz: o plasma rico em plaquetas é turvo (baixa transmissão de luz); quando as plaquetas agregam, a luz passa mais facilmente, gerando uma curva. A resposta normal a um agonista produz uma onda primária (agregação reversível, dependente da ligação do agonista ao seu receptor) e uma onda secundária (agregação irreversível, dependente da liberação do conteúdo dos grânulos densos e da síntese de tromboxano A2). A análise da curva permite identificar o defeito específico.

A Aspirina (AAS) inibe a COX-1 plaquetária de forma irreversível, impedindo a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas e tromboxano A2. Como o tromboxano A2 é essencial para a amplificação da ativação plaquetária e para a onda secundária de agregação, o padrão típico no uso de AAS é: resposta diminuída ou ausente ao ácido araquidônico, onda secundária diminuída ou ausente em resposta à epinefrina, ADP e colágeno (em doses baixas), mas resposta normal à ristocetina (que induz aglutinação plaquetária independente da COX-1, mediada pela ligação do fator de von Willebrand à GPIb).

A tabela abaixo resume os padrões de agregação para os principais distúrbios, conforme a literatura médica:

Legenda: NL = normal; OP = onda primária apenas; ↓ = diminuído.

A pegadinha desta questão é que a banca apresenta uma curva que é específica do uso de AAS, mas o candidato pode confundir com outras causas de disfunção plaquetária. A chave é observar a resposta ao ácido araquidônico: se está diminuída, o defeito está na via da COX-1 (como no AAS); se a resposta à ristocetina está ausente, o problema é na GPIb (Bernard-Soulier) ou no fator de von Willebrand; se a onda secundária está ausente para todos os agonistas, mas a resposta ao ácido araquidônico é normal, o defeito é no pool de grânulos densos.

Guarde essa distinção: a resposta ao ácido araquidônico é o divisor de águas entre o uso de AAS (diminuída) e as outras causas de disfunção plaquetária (normal). É exatamente nesse ponto que as alternativas se separam.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A curva mostrada na figura é o padrão clássico do uso de Aspirina (AAS). O AAS inibe irreversivelmente a COX-1 plaquetária, bloqueando a síntese de tromboxano A2 a partir do ácido araquidônico. Isso resulta em: resposta diminuída ou ausente ao ácido araquidônico, onda secundária diminuída ou ausente em resposta à epinefrina, ADP e colágeno (em doses baixas), mas resposta normal à ristocetina. A figura mostra exatamente esse padrão: a curva com resposta normal à ristocetina e diminuição da onda secundária aos demais agonistas, com resposta diminuída ao ácido araquidônico. Portanto, o diagnóstico fortemente sugerido é o uso de Aspirina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença de von Willebrand (DVW) é causada por deficiência ou disfunção do fator de von Willebrand (FVW), que é essencial para a adesão plaquetária ao colágeno subendotelial e para a agregação induzida pela ristocetina. Na DVW, a resposta à ristocetina está diminuída ou ausente (exceto no tipo 2B, onde há aumento da agregação com baixas doses de ristocetina), enquanto a resposta aos demais agonistas (epinefrina, ADP, colágeno, ácido araquidônico) é normal. A curva da figura mostra resposta normal à ristocetina, o que exclui a DVW. O erro da alternativa é confundir o padrão de agregação da DVW (ristocetina diminuída) com o do AAS (ácido araquidônico diminuído).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Bernard-Soulier é causada pela diminuição da expressão ou função da GPIb plaquetária, o receptor do fator de von Willebrand. O exame laboratorial revela ausência de resposta de agregação à ristocetina, apesar da atividade adequada do FVW. A resposta aos demais agonistas (epinefrina, ADP, colágeno, ácido araquidônico) é normal. A curva da figura mostra resposta normal à ristocetina, o que exclui a síndrome de Bernard-Soulier. O erro da alternativa é trocar o defeito da GPIb (ristocetina ausente) pelo defeito da COX-1 (ácido araquidônico diminuído).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome do pool plaquetário (storage pool deficiency) é caracterizada por diminuição ou ausência dos grânulos densos, resultando em onda secundária de agregação diminuída ou ausente em resposta à maioria dos agonistas (epinefrina, ADP, colágeno), mas com resposta normal ou apenas levemente diminuída ao ácido araquidônico (pois a síntese de tromboxano A2 está preservada). A resposta à ristocetina é normal ou apenas com onda primária. A curva da figura mostra resposta diminuída ao ácido araquidônico, o que não é o padrão da síndrome do pool plaquetário. O erro da alternativa é confundir a diminuição da onda secundária (presente em ambas) com a resposta ao ácido araquidônico (que diferencia as duas condições).

Gabarito: letra A — a curva de agregação plaquetária com resposta normal à ristocetina, onda secundária diminuída aos agonistas e resposta diminuída ao ácido araquidônico é o padrão clássico do uso de Aspirina (AAS).