Questão de Medicina — Hematologia — FGV 2024

Policitemia Vera: diagnóstico molecular e tratamento

Gabarito: letra D — corretos os itens I e III. O ruxolitinibe é opção para casos refratários à hidroxiureia, e a mutação JAK2 (incluindo o éxon 12) é a alteração molecular característica da doença; já a taxa anual de transformação para leucemia mieloide aguda é muito menor que 10% (cerca de 2,3% em 10 anos).

A Policitemia Vera (PV) é uma neoplasia mieloproliferativa crônica, de origem clonal em célula-tronco hematopoética, caracterizada por eritrocitose predominante — aumento da massa de hemácias — frequentemente acompanhada de leucocitose e trombocitose. O quadro clínico típico inclui cefaleia, prurido após banho, eventos trombóticos (AVE, AIT, isquemia miocárdica) e, paradoxalmente, predisposição hemorrágica. O diagnóstico, hoje, é firmado por critérios da OMS que combinam achados laboratoriais (hemoglobina/hematócrito elevados), histológicos (pan-mielose na medula óssea) e, sobretudo, moleculares: a presença da mutação JAK2.

A mutação JAK2 V617F — substituição de guanina por timina no éxon 14, trocando valina por fenilalanina na posição 617 — é detectada em mais de 95% dos casos de PV. Trata-se de uma quinase constitutivamente ativa, que fosforila receptores de EPO, TPO e G-CSF sem necessidade de ligante, levando à proliferação eritroide independente da eritropoetina. Além da V617F, existem mutações no éxon 12 do JAK2, que também são características da PV e entram nos critérios diagnósticos da OMS. O nível sérico de eritropoetina costuma estar baixo, o que ajuda a diferenciar a PV das eritrocitoses secundárias (onde a EPO está elevada).

Quanto ao tratamento, a base para pacientes de baixo risco é flebotomia intermitente associada a ácido acetilsalicílico em baixas doses. A terapia citorredutora — hidroxiureia, interferon-α peguilado ou anagrelida — é indicada para quem não tolera ou não responde à flebotomia, para idosos com fatores de risco cardiovascular e para esplenomegalia sintomática. Nos casos refratários à hidroxiureia ou à quimioterapia citorredutora, o ruxolitinibe — um inibidor de JAK — é uma opção terapêutica válida, pois atua diretamente na via de sinalização hiperativa.

A transformação leucêmica é uma complicação temida, mas sua incidência é baixa: o risco de transformação da PV em leucemia mieloide aguda é de aproximadamente 2,3% em 10 anos e 5,5% em 15 anos — muito distante dos 10% anuais citados no item II. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que não domina os números superestima o risco de transformação, quando na verdade a PV tem evolução indolente na maioria dos casos.

Guarde, então, os três pilares que separam as alternativas: (1) o tratamento de segunda linha com ruxolitinibe, (2) a taxa real de transformação leucêmica (baixa, e não 10% ao ano) e (3) a assinatura molecular JAK2, incluindo o éxon 12. É exatamente nesses três pontos que os itens I, II e III se dividem.

Item I — ✅ Correto

O ruxolitinibe é um inibidor da Janus quinase (JAK) aprovado para o tratamento de pacientes com PV refratários ou intolerantes à hidroxiureia. Como a PV é dirigida pela ativação constitutiva da JAK2, o bloqueio farmacológico dessa via é uma estratégia racional e eficaz nesse cenário. O item está correto.

Item II — ❌ Incorreto

A taxa anual de transformação da PV para leucemia mieloide aguda não é de 10% ao ano. O risco é cumulativo e baixo: cerca de 2,3% em 10 anos e 5,5% em 15 anos. O número de 10% ao ano é um distrator grosseiro — se fosse verdadeiro, a maioria dos pacientes evoluiria para LMA em poucos anos, o que não ocorre na prática clínica.

Item III — ✅ Correto

A alteração molecular característica da PV é a mutação no gene JAK2, que pode ocorrer no éxon 14 (mutação V617F, presente em mais de 95% dos casos) ou no éxon 12. A presença de mutação no éxon 12 do JAK2 é um dos critérios maiores da OMS para o diagnóstico de PV. O item está correto.

Conclusão: corretos os itens I e III → gabarito: letra D.

Gabarito: letra D