Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2024

Osteomielite multifocal por Salmonella em criança: anemia falciforme

Gabarito: letra C. O quadro clínico — febre, dor abdominal, icterícia, evolução para abdome agudo e septicemia, seguido de osteomielite multifocal por Salmonella enteritidis e Staphylococcus aureus em uma menina de 8 anos — é altamente sugestivo de anemia falciforme, condição que predispõe a infecções por bactérias encapsuladas e, de forma clássica, à osteomielite por Salmonella. A associação entre anemia falciforme e osteomielite por Salmonella é um conhecimento consagrado na literatura médica, sendo a alternativa correta.

A anemia falciforme é uma hemoglobinopatia hereditária caracterizada pela presença da hemoglobina S (HbS), que, em condições de baixa oxigenação, polimeriza e deforma as hemácias em formato de foice. Essas células falcizadas são rígidas e aderentes, o que leva a fenômenos de vaso-oclusão, isquemia e infarto em diversos órgãos. No baço, a vaso-oclusão repetida causa autoesplenectomia funcional já nos primeiros anos de vida, resultando em um estado de imunodeficiência, especialmente contra bactérias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Salmonella spp. Essa perda da função esplênica é o principal fator que explica a maior suscetibilidade a infecções graves nesses pacientes.

A osteomielite é uma complicação bem documentada da anemia falciforme, e a Salmonella é o agente etiológico mais característico, embora o Staphylococcus aureus também seja comum. A fisiopatologia envolve a combinação de infartos ósseos (que criam um ambiente propício para a proliferação bacteriana) e a bacteremia, que é mais frequente e persistente nesses pacientes. A apresentação clínica pode ser confundida com crise vaso-oclusiva, mas a presença de febre, dor localizada e sinais inflamatórios deve levantar a suspeita. O diagnóstico é feito por cultura, e o tratamento requer antibióticos de longo prazo, muitas vezes com necessidade de intervenção cirúrgica.

A paciente em questão apresentou um quadro inicial de febre, dor abdominal e icterícia, que pode ser atribuído a uma crise hemolítica ou a uma colecistite, complicações comuns da doença. A evolução para abdome agudo e septicemia, com hemoculturas positivas para Salmonella, reforça a bacteremia. Posteriormente, o desenvolvimento de osteomielite multifocal, incluindo tíbia, crânio, úmeros, pelve e arcos costais, com culturas positivas para Salmonella e S. aureus, é a manifestação clássica da osteomielite na anemia falciforme. A necessidade de exérese cirúrgica da calota craniana e o tratamento prolongado com sulfametoxazol + trimetoprim são condizentes com a evolução crônica e grave da doença.

A distinção entre as alternativas é crucial. A infecção pelo HIV pode causar imunodeficiência e infecções oportunistas, mas a osteomielite por Salmonella não é uma apresentação típica, e o quadro clínico não sugere essa condição. A granulocitopenia (neutropenia) predispõe a infecções bacterianas, mas a osteomielite por Salmonella não é uma característica marcante, e o quadro não menciona neutropenia. O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode causar febre, dor abdominal e artrite, mas a osteomielite multifocal por Salmonella não é uma complicação clássica, e a apresentação clínica é diferente. A anemia falciforme é a única condição que explica de forma consistente todos os elementos do caso.

A banca explora a associação clássica entre anemia falciforme e osteomielite por Salmonella, um conhecimento fundamental em pediatria e infectologia. O candidato deve reconhecer os sinais de alerta e as complicações da doença falciforme para responder corretamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A infecção pelo HIV pode causar imunodeficiência e predispor a infecções oportunistas, mas a osteomielite por Salmonella não é uma apresentação típica. O quadro clínico da paciente — febre, dor abdominal, icterícia e osteomielite multifocal — não é característico de HIV/AIDS, que geralmente se manifesta com outras infecções oportunistas, como pneumocistose, candidíase ou tuberculose. Além disso, a paciente é uma criança de 8 anos, e a transmissão vertical do HIV poderia ser considerada, mas a apresentação clínica não é compatível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A granulocitopenia (neutropenia) predispõe a infecções bacterianas, mas a osteomielite por Salmonella não é uma característica marcante dessa condição. A neutropenia geralmente está associada a infecções por bactérias da pele e mucosas, como Staphylococcus e bacilos Gram-negativos, mas a osteomielite multifocal por Salmonella não é uma complicação típica. Além disso, o quadro clínico não menciona neutropenia, e a paciente não apresenta sinais de imunodeficiência primária.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anemia falciforme é a condição que melhor explica o quadro clínico. A autoesplenectomia funcional predispõe a infecções por bactérias encapsuladas, incluindo Salmonella. A osteomielite por Salmonella é uma complicação clássica da doença, e a apresentação multifocal, com envolvimento de múltiplos ossos, é característica. A febre, dor abdominal e icterícia podem ser atribuídas a crises hemolíticas ou colecistite, complicações comuns da doença. O tratamento prolongado e a necessidade de intervenção cirúrgica são condizentes com a evolução da osteomielite na anemia falciforme.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode causar febre, dor abdominal e artrite, mas a osteomielite multifocal por Salmonella não é uma complicação clássica. O LES é uma doença autoimune que afeta múltiplos órgãos, mas a apresentação clínica da paciente, com septicemia e osteomielite por Salmonella, não é típica. Além disso, a paciente é uma criança de 8 anos, e o LES é mais comum em mulheres em idade fértil.

Gabarito: letra C