Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2024

Arboviroses: diagnóstico diferencial em paciente com febre, artralgia e exantema

Gabarito: letra D. O quadro clínico apresentado — febre alta de início súbito, cefaleia, mialgias, artralgias, hiperemia conjuntival, leucopenia e plaquetopenia, seguido de exantema maculopapular pruriginoso — é compatível com várias arboviroses (dengue, chikungunya e zika), que compartilham manifestações clínicas e laboratoriais inespecíficas. Por isso, não é possível estabelecer o diagnóstico etiológico apenas com bases clínicas, e a conduta correta é abordar a paciente como caso suspeito de dengue, a arbovirose de maior gravidade potencial e maior prevalência no Brasil, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde.

O diagnóstico diferencial das arboviroses é um dos grandes desafios da prática clínica, especialmente em áreas endêmicas. Dengue, chikungunya e zika são transmitidas pelo mesmo vetor (mosquito Aedes aegypti) e apresentam sobreposição significativa de sintomas. A dengue cursa com febre alta (39-40°C) de início abrupto, cefaleia, dor retro-orbitária, mialgias, artralgias e exantema maculopapular em cerca de 50% dos casos, frequentemente pruriginoso, que surge no desaparecimento da febre. A chikungunya caracteriza-se por febre alta (>38,5°C) e poliartralgia intensa e debilitante, frequentemente com edema articular, além de exantema e conjuntivite. A zika, por sua vez, apresenta febre baixa (≤38,5°C) ou ausente, exantema maculopapular pruriginoso de início precoce, conjuntivite não purulenta e artralgias menos intensas. Laboratorialmente, todas podem cursar com leucopenia e plaquetopenia discretas, o que torna o hemograma pouco específico para a distinção.

A paciente em questão tem 15 anos, febre alta há 4 dias, cefaleia frontal, mialgias, artralgias, hiperemia conjuntival, e hoje apresenta exantema macular pruriginoso em tronco. O hemograma mostra leucopenia (4.100 leucócitos) e plaquetopenia (70.000 plaquetas/mm³). Esses achados são compatíveis com as três arboviroses, mas nenhum deles é patognomônico. A artralgia, por exemplo, está presente nas três, embora seja mais intensa e debilitante na chikungunya. A conjuntivite é mais característica da zika, mas também pode ocorrer na chikungunya. A leucopenia e a plaquetopenia são mais acentuadas na dengue, mas também ocorrem nas outras. O exantema pruriginoso é comum na zika e na dengue, e pode ocorrer na chikungunya. Portanto, não há elementos clínicos ou laboratoriais suficientes para firmar o diagnóstico etiológico com segurança.

A conduta correta, nesse cenário, é tratar a paciente como caso suspeito de dengue, a arbovirose de maior relevância epidemiológica e com potencial de evolução para formas graves. Isso implica em orientar hidratação adequada, uso de analgésicos e antitérmicos (evitando AINEs e aspirina pelo risco de sangramento), e vigilância para sinais de alarme (dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, sangramento de mucosas, letargia, aumento progressivo do hematócrito, entre outros). A confirmação etiológica, se necessária, seria feita por exames laboratoriais específicos (RT-PCR ou sorologia), mas a abordagem inicial não deve aguardar esses resultados.

A pegadinha desta questão está em tentar estabelecer um diagnóstico etiológico definitivo com base apenas em dados clínicos e laboratoriais inespecíficos. As alternativas A, B e C cometem esse erro ao afirmar que determinadas arboviroses são "diagnósticos prováveis" com base em características que não são exclusivas de nenhuma delas. A alternativa D, por sua vez, reconhece a limitação do diagnóstico clínico e orienta a abordagem correta, que é tratar como dengue até que se prove o contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que dengue e chikungunya são os diagnósticos prováveis pela artralgia e pelo tempo do aparecimento do exantema. A artralgia está presente nas três arboviroses (dengue, chikungunya e zika), embora seja mais intensa na chikungunya. O exantema também ocorre nas três, e o tempo de aparecimento (no 4º dia) não é específico de nenhuma delas. Portanto, esses achados não permitem restringir o diagnóstico a dengue e chikungunya, excluindo a zika.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que zika e chikungunya são os diagnósticos prováveis pela presença de conjuntivite e pelo grau de leucopenia. A conjuntivite é mais característica da zika, mas também pode ocorrer na chikungunya e, menos frequentemente, na dengue. A leucopenia (4.100 leucócitos) é compatível com as três arboviroses, embora seja mais acentuada na dengue. Portanto, esses achados não permitem excluir a dengue, que é justamente a doença de maior gravidade potencial e que deve ser sempre considerada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que dengue e zika são os diagnósticos prováveis pela ausência de edema articular e pela intensidade da cefaleia. A ausência de edema articular não exclui a chikungunya, pois o edema pode estar ausente em alguns casos, especialmente no início do quadro. A cefaleia intensa é comum na dengue, mas também pode ocorrer na chikungunya e na zika. Portanto, esses achados não permitem excluir a chikungunya, que é uma das principais causas de artralgia intensa em áreas endêmicas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reconhece que não é possível estabelecer o diagnóstico etiológico apenas com bases clínicas e que a paciente deve ser abordada como caso suspeito de dengue. Essa é a conduta correta, pois as arboviroses apresentam grande sobreposição de sintomas e o diagnóstico definitivo depende de exames laboratoriais específicos. A dengue deve ser sempre a primeira hipótese a ser considerada e manejada, devido ao seu potencial de evolução para formas graves, com extravasamento plasmático, choque e sangramento.

Gabarito: letra D