Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2024

Falha virológica ao TARV: genotipagem para escolha do esquema de resgate

Gabarito: letra D. Diante de falha virológica confirmada (duas cargas virais detectáveis consecutivas, com valores crescentes, apesar de orientações de adesão), a conduta é realizar a genotipagem com o esquema em uso para identificar as mutações de resistência e, assim, escolher as drogas de resgate — conforme preconiza o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para manejo da infecção pelo HIV em adultos. A paciente apresenta critérios claros de falha virológica, não apenas de má adesão isolada, o que torna a genotipagem o passo obrigatório antes de qualquer mudança terapêutica.

A falha virológica é definida pela presença de carga viral (CV) detectável em dois exames consecutivos, com intervalo de 4 semanas, após pelo menos 6 meses de uso do esquema antirretroviral. No caso, a paciente apresentou CV de 15.850 cópias/ml (4,2 log) e, após um mês de suposta adesão, CV de 27.600 cópias/ml (4,4 log) — ou seja, houve aumento progressivo da viremia, o que confirma a falha virológica e afasta a hipótese de apenas um "blip" (elevação transitória e isolada da CV). Além disso, a contagem de CD4 caiu de 530 para 340 células/mm³, evidenciando também falha imunológica associada. A genotipagem deve ser realizada com o paciente em uso do esquema que está falhando, pois é nessa condição que o exame consegue detectar as mutações de resistência que estão efetivamente selecionadas pela pressão seletiva dos medicamentos.

O raciocínio clínico é o seguinte: quando há falha virológica, o vírus está se replicando na presença dos antirretrovirais, o que favorece o acúmulo de mutações de resistência. A genotipagem, feita nesse momento, identifica quais drogas ainda são ativas e quais perderam eficácia, permitindo montar um esquema de resgate com pelo menos duas (idealmente três) drogas ativas. Se a genotipagem fosse feita após a suspensão do esquema, o vírus "selvagem" (sem mutações) poderia predominar novamente, mascarando as resistências e levando à escolha de um esquema ineficaz. Por isso, a alternativa B (suspender a TARV para genotipagem) é um erro grave.

A distinção crucial que a banca explora é entre falha virológica confirmada e má adesão isolada. Na má adesão sem confirmação de falha, a conduta é reforçar a adesão e repetir a CV. Porém, quando a CV permanece detectável e crescente após um período de adesão reforçada, a falha está confirmada e a genotipagem é obrigatória. A alternativa A (completar seis meses de adesão e repetir a CV) seria adequada apenas se não houvesse confirmação de falha, o que não é o caso. A alternativa C (prescrever antirretrovirais de uso restrito com autorização de câmara técnica) não se aplica, pois a genotipagem é o passo prévio para qualquer escolha de esquema de resgate, e o uso de drogas de reserva sem esse exame seria empírico e potencialmente ineficaz.

A pegadinha central desta questão é a tentação de atribuir toda a viremia à má adesão e, com isso, adiar a genotipagem. A banca desenha o caso para que o candidato perceba que, mesmo após a conversa sobre adesão e o compromisso da paciente, a CV aumentou — o que configura falha virológica confirmada, não apenas um problema de adesão. O critério decisivo é: duas CV detectáveis consecutivas com valores crescentes = falha virológica = genotipagem imediata com o esquema em uso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Completar seis meses de adesão e repetir a CV seria a conduta para má adesão sem confirmação de falha virológica. No caso, a paciente já teve a CV repetida após um mês de adesão reforçada, e o valor aumentou (de 15.850 para 27.600 cópias/ml), confirmando a falha virológica. Aguardar mais seis meses sem intervenção permitiria o acúmulo de novas mutações de resistência, comprometendo futuras opções terapêuticas. A conduta correta é a genotipagem imediata.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender a TARV para submeter a paciente à genotipagem é um erro grave. A genotipagem deve ser realizada com o esquema em uso, pois é a pressão seletiva dos antirretrovirais que mantém as mutações de resistência em evidência. Se a TARV for suspensa, o vírus selvagem pode predominar, mascarando as resistências e levando à escolha de um esquema de resgate ineficaz. Além disso, a suspensão da TARV expõe a paciente ao risco de progressão da doença e de síndrome de reconstituição imunológica quando o tratamento for retomado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Prescrever antirretrovirais de uso restrito com autorização de câmara técnica seria uma conduta empírica, sem o conhecimento das mutações de resistência. A genotipagem é o exame que orienta a escolha do esquema de resgate, garantindo que as drogas prescritas sejam ativas contra o vírus da paciente. O uso de drogas de reserva sem esse exame pode levar à falha do novo esquema e ao esgotamento de opções terapêuticas. A autorização de câmara técnica é um procedimento administrativo para acesso a medicamentos específicos, mas não substitui a necessidade de genotipagem prévia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Realizar genotipagem, em uso do esquema em falha, para escolher as drogas de resgate é a conduta correta. A paciente apresenta falha virológica confirmada (duas CV detectáveis consecutivas, com valores crescentes) e falha imunológica (queda de CD4 de 530 para 340 células/mm³). A genotipagem com o esquema em uso identifica as mutações de resistência selecionadas, permitindo montar um esquema de resgate com drogas ativas. Essa é a recomendação do PCDT do Ministério da Saúde para o manejo da falha virológica em adultos vivendo com HIV.

Gabarito: letra D