Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2024

Leptospirose: diagnóstico sindrômico

Gabarito: letra B. O quadro clínico-epidemiológico — febre de início súbito, mialgia intensa com dificuldade de deambulação, icterícia alaranjada, congestão conjuntival, insuficiência renal aguda, plaquetopenia e exposição a água de enchente contaminada por urina de ratos — é altamente sugestivo de leptospirose, especialmente na forma grave (síndrome de Weil). A tríade clássica (icterícia, insuficiência renal e hemorragia) associada ao antecedente de contato com água contaminada por roedores fecha o diagnóstico sindrômico.

A leptospirose é uma zoonose causada por bactérias helicoidais do gênero Leptospira, sendo a L. interrogans a mais importante. O reservatório são animais domésticos e selvagens, principalmente roedores, que eliminam a bactéria na urina, contaminando água e solo. A infecção humana ocorre pelo contato direto ou indireto com essa água ou solo contaminados, através de pele com lesões, mucosas ou mesmo pele íntegra após exposição prolongada. O período de incubação costuma ser de 1 a 2 semanas, o que casa com o relato do paciente: a chuva torrencial e o contato com a área alagada ocorreram duas semanas antes do início dos sintomas.

A doença tem duas fases. A fase precoce (leptospirêmica) é caracterizada por febre, calafrios, cefaleia, mialgia (principalmente panturrilhas), náuseas e vômitos — sintomas inespecíficos que podem confundir com dengue, influenza ou outras arboviroses. A fase tardia (imune) é a forma grave, que pode cursar com a síndrome de Weil: icterícia, insuficiência renal aguda e hemorragias (principalmente pulmonares). É exatamente o que o paciente apresenta: icterícia intensa alaranjada, creatinina de 3,0 mg/dL (VR até 1,2), ureia elevada, oligúria (última micção há 10 horas), plaquetopenia (80.000/mm³), congestão conjuntival e sufusão hemorrágica, além de comprometimento pulmonar (estertores) e cardíaco (fibrilação atrial, hipotensão). A mialgia intensa com dor à compressão das massas musculares, principalmente panturrilhas, é um achado clássico e ajuda a diferenciar de outras causas de icterícia febril.

Os exames laboratoriais inespecíficos reforçam a suspeita: leucocitose com desvio à esquerda (18.300/mm³ com 8% de bastões), plaquetopenia, elevação de transaminases (AST e ALT em torno de 3x o valor de referência), aumento de creatinoquinase (CK), insuficiência renal (creatinina 3,0 mg/dL) e hipocalemia. A icterícia com transaminases apenas moderadamente elevadas e a CK aumentada são típicos da leptospirose, diferenciando-a de hepatites virais agudas, onde as transaminases costumam estar muito mais elevadas. O diagnóstico definitivo é feito por sorologia (ELISA IgM, microaglutinação - MAT) ou isolamento do agente, mas o tratamento com antibioticoterapia (penicilina ou ceftriaxona) deve ser iniciado imediatamente diante da suspeita clínica, sem aguardar confirmação laboratorial.

A principal dificuldade diagnóstica está em diferenciar a leptospirose de outras doenças febris ictéricas, como febre amarela, malária e dengue grave. A febre amarela cursa com icterícia e insuficiência renal, mas a mialgia intensa com comprometimento de panturrilhas, a congestão conjuntival e o antecedente de exposição a água de enchente são muito mais característicos de leptospirose. A malária, por sua vez, tem como antecedente epidemiológico a permanência em área endêmica (Amazônia) e costuma cursar com anemia e esplenomegalia, ausentes neste caso. A febre maculosa é transmitida por carrapato e cursa com exantema máculo-papular, que não está presente. A chave para a resposta está na combinação de epidemiologia (exposição a água contaminada por urina de ratos) + síndrome de Weil (icterícia, IRA, hemorragia).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A febre amarela é uma arbovirose transmitida por mosquitos dos gêneros Haemagogus, Sabethes (ciclo silvestre) e Aedes (ciclo urbano). Embora curse com icterícia, insuficiência renal e hemorragias, o paciente não tem o antecedente epidemiológico de picada de mosquito em área de transmissão, e sim de contato com água de enchente. Além disso, a congestão conjuntival e a mialgia intensa com dor à compressão de panturrilhas são muito mais características da leptospirose. A febre amarela costuma cursar com bradicardia relativa (sinal de Faget) e albuminúria, achados não descritos no caso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Todos os elementos do caso convergem para leptospirose: exposição ocupacional e domiciliar a ratos, contato com água de enchente há duas semanas (período de incubação típico), febre de início súbito, mialgia intensa com dificuldade de deambulação, icterícia alaranjada, congestão conjuntival com sufusão hemorrágica, insuficiência renal aguda (creatinina 3,0 mg/dL, oligúria), plaquetopenia, leucocitose com desvio à esquerda e elevação de CK. A síndrome de Weil (icterícia + IRA + hemorragia) é a forma grave da leptospirose e está plenamente configurada no caso. O tratamento deve ser iniciado imediatamente com antibioticoterapia (penicilina cristalina ou ceftriaxona), sem aguardar confirmação sorológica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A febre maculosa é uma riquetsiose transmitida pela picada de carrapato do gênero Amblyomma. O quadro clínico inclui febre, cefaleia, mialgia e, classicamente, exantema máculo-papular que surge após o 3º dia de febre, com envolvimento de palmas e plantas. O paciente não apresenta exantema, e o antecedente epidemiológico é contato com água de enchente, não picada de carrapato. Além disso, a icterícia intensa e a congestão conjuntival são atípicas na febre maculosa, que cursa mais com petéquias e hemorragias por vasculite.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A malária é causada por protozoários do gênero Plasmodium e transmitida pela picada de fêmeas de mosquitos Anopheles. O antecedente epidemiológico fundamental é a permanência em área endêmica (região amazônica), o que não ocorre no caso. O quadro clínico típico inclui paroxismos febris (febre, calafrio e sudorese) com periodicidade, anemia hemolítica e esplenomegalia — ausentes no paciente. Embora a malária grave por P. falciparum possa cursar com icterícia e insuficiência renal, a ausência de anemia, a presença de congestão conjuntival e o antecedente de exposição a água de enchente apontam fortemente para leptospirose.

Gabarito: letra B — o caso é um exemplo clássico de leptospirose grave (síndrome de Weil), e o reconhecimento dos sinais de alarme (icterícia, IRA, plaquetopenia, congestão conjuntival) associados à epidemiologia é essencial para o diagnóstico e tratamento precoces.