Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2024

Resistência bacteriana e escolha racional de antibióticos

Gabarito: letra D. A única situação em que o antibiótico escolhido contorna corretamente o mecanismo de resistência é o tratamento de endocardite por enterococo VRE (resistente à vancomicina) com daptomicina + ceftarolina — a daptomicina é ativa contra enterococos resistentes à vancomicina, e a ceftarolina (cefalosporina anti-MRSA) potencializa essa ação, sendo uma combinação reconhecida para VRE. As demais alternativas apresentam escolhas inadequadas: ou o fármaco não contorna o mecanismo de resistência descrito, ou a associação não é a indicada para aquele perfil bacteriano.

A prescrição racional de antibióticos exige compreender os principais mecanismos de resistência bacteriana e saber qual fármaco os contorna. Os mecanismos mais relevantes na prática clínica são: produção de β-lactamases (enzimas que hidrolisam o anel β-lactâmico), alteração do sítio de ação (como a PBP2a no MRSA), alteração da permeabilidade da membrana externa (em Gram-negativos), bombas de efluxo e modificação enzimática do fármaco (como a resistência aos aminoglicosídeos). A escolha do antibiótico deve ser guiada pelo mecanismo específico: para β-lactamases, usam-se inibidores de β-lactamase (clavulanato, sulbactam, tazobactam) associados a penicilinas; para MRSA, usam-se glicopeptídeos (vancomicina) ou agentes anti-MRSA (linezolida, daptomicina, ceftarolina); para ESBL (β-lactamases de espectro estendido), as cefalosporinas de 3ª geração são ineficazes, sendo necessários carbapenêmicos; para VRE, a vancomicina é ineficaz, e as opções incluem linezolida, daptomicina, tigeciclina ou a combinação daptomicina + ceftarolina.

A pegadinha central desta questão é que o candidato precisa correlacionar o mecanismo de resistência com o fármaco que o contorna, e não apenas reconhecer o nome da bactéria. Por exemplo, a amoxicilina + clavulanato é indicada para bactérias produtoras de β-lactamase, mas o pneumococo resistente à penicilina (PRP) tem resistência por alteração de PBP, não por produção de β-lactamase — logo, o clavulanato não contorna esse mecanismo. Da mesma forma, a Klebsiella ESBL produz β-lactamases que hidrolisam cefalosporinas de 3ª geração, tornando-as ineficazes; o tratamento correto seria um carbapenêmico. O estafilococo CA-MRSA tem resistência por PBP2a, que não é contornada por ampicilina + sulbactam (inibidor de β-lactamase não age sobre PBP2a). Já o enterococo VRE tem resistência à vancomicina por alteração do precursor do peptideoglicano (D-Ala-D-Lac), e a daptomicina age na membrana celular, sendo ativa contra VRE; a ceftarolina, por sua vez, tem afinidade pela PBP2a e potencializa a ação da daptomicina, sendo uma combinação sinérgica reconhecida.

Para fixar: a correlação entre mecanismo de resistência e estratégia terapêutica é o que decide a questão. Guarde os pares: β-lactamase → inibidor de β-lactamase; PBP alterada (PRP, MRSA) → fármacos que não dependem de β-lactâmicos ou cefalosporinas anti-MRSA; ESBL → carbapenêmico; VRE → daptomicina, linezolida ou combinação sinérgica. É exatamente essa correlação que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amoxicilina + clavulanato é indicada para contornar a produção de β-lactamase, mas o pneumococo resistente à penicilina (PRP) tem resistência por alteração do sítio de ação (PBP), não por produção de β-lactamase. Portanto, o clavulanato não contorna o mecanismo de resistência do PRP; a escolha adequada seria uma cefalosporina de 3ª geração (como ceftriaxona) ou vancomicina, dependendo do nível de resistência.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A Klebsiella ESBL produz β-lactamases de espectro estendido que hidrolisam cefalosporinas de 3ª geração (como ceftriaxona e cefotaxima). Portanto, usar cefalosporina de 3ª geração para tratar pneumonia por Klebsiella ESBL é inadequado — o tratamento correto seria um carbapenêmico (meropenem, imipenem) ou, em alguns casos, combinações com inibidores de β-lactamase (como piperacilina-tazobactam), dependendo do perfil de sensibilidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O estafilococo CA-MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade) tem resistência por produção da PBP2a, uma proteína ligadora de penicilina alterada que não é inibida pelos β-lactâmicos convencionais. A ampicilina + sulbactam é uma combinação com inibidor de β-lactamase, que contorna a produção de β-lactamase (comum em S. aureus sensível à meticilina), mas não age sobre a PBP2a. Para CA-MRSA, o tratamento adequado seria vancomicina, linezolida, daptomicina ou ceftarolina.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O enterococo VRE (Enterococcus resistente à vancomicina) tem resistência por alteração do precursor do peptideoglicano (D-Ala-D-Lac), o que impede a ligação da vancomicina. A daptomicina é um lipopeptídeo que age na membrana celular bacteriana, sendo ativa contra VRE. A ceftarolina, uma cefalosporina de 5ª geração com atividade anti-MRSA, tem afinidade pela PBP2a e demonstrou sinergia com daptomicina contra VRE, sendo uma combinação reconhecida para o tratamento de endocardite por VRE. Portanto, a escolha está de acordo com o mecanismo de resistência que se visa contornar.

Gabarito: letra D