Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2024

Taquicardia de QRS alargado: abordagem na emergência

Gabarito: letra D. O paciente apresenta taquicardia com QRS alargado e irregular, sem onda P, com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) — o diagnóstico mais provável é fibrilação atrial com pré-excitação (síndrome de Wolff-Parkinson-White) ou taquicardia ventricular. Em paciente estável, a conduta mais adequada é a procainamida, pois bloqueia a via acessória e o nó AV, sendo a droga de escolha nesse cenário. As demais opções (manobra vagal, adenosina e metoprolol) são inadequadas ou perigosas, pois podem acelerar a condução pela via acessória e precipitar fibrilação ventricular.

A taquicardia de QRS alargado (duração > 120 ms) na emergência exige raciocínio rápido: primeiro, avaliar estabilidade hemodinâmica; segundo, identificar o ritmo de base. No caso, o paciente está estável (PA 120x70 mmHg, Glasgow 15, sem dor torácica, dispneia ou síncope), mas o ECG mostra ritmo irregular, sem onda P, com QRS alargado e morfologia de BRE. Essa combinação é clássica de fibrilação atrial com pré-excitação ventricular (síndrome de Wolff-Parkinson-White), em que a condução ocorre por uma via acessória (feixe de Kent), gerando QRS alargado e irregular. Alternativamente, pode ser taquicardia ventricular, mas a irregularidade e a ausência de instabilidade favorecem a primeira hipótese.

A regra de ouro no manejo de taquicardia com QRS alargado e pré-excitação é: nunca usar drogas que bloqueiem apenas o nó AV (adenosina, verapamil, betabloqueadores, digoxina), pois isso aumenta a condução pela via acessória, podendo levar a fibrilação ventricular. A droga de escolha é um antiarrítmico classe IA ou IC, como procainamida, que bloqueia tanto a via acessória quanto o nó AV, controlando a frequência e revertendo o ritmo. A manobra vagal e a adenosina são indicadas para taquicardias supraventriculares regulares (como taquicardia por reentrada nodal), mas são contraindicadas na pré-excitação. O metoprolol, betabloqueador, também bloqueia apenas o nó AV, sendo igualmente perigoso.

Na prática, o algoritmo da emergência para taquicardia de QRS alargado estável é: (1) obter ECG de 12 derivações; (2) se houver dúvida entre TSV com aberrância e TV, tratar como TV; (3) se houver pré-excitação (onda delta, QRS alargado, irregular), usar procainamida ou amiodarona; (4) se instabilidade, cardioversão elétrica sincronizada imediata. A distinção crucial é entre taquicardia supraventricular com aberrância (QRS alargado, mas regular, geralmente responde a adenosina) e pré-excitação (QRS alargado, irregular, com onda delta, onde adenosina é contraindicada). A banca explora exatamente essa pegadinha: oferece adenosina como distrator, mas o paciente tem ritmo irregular, o que afasta TSV regular e aponta para pré-excitação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A manobra vagal (como a manobra de Valsalva) é indicada para taquicardias supraventriculares regulares, como a taquicardia por reentrada nodal, em que aumenta o tônus vagal e bloqueia o nó AV, interrompendo o circuito. No caso de pré-excitação com fibrilação atrial, a manobra vagal pode até aumentar a condução pela via acessória (por bloquear o nó AV), piorando a taquicardia. Além disso, o paciente tem QRS alargado e irregular, o que não é o cenário típico de resposta à manobra vagal. Portanto, não é a conduta mais adequada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A adenosina é o fármaco de escolha para taquicardias supraventriculares regulares (TSV), como taquicardia por reentrada nodal, pois bloqueia transitoriamente o nó AV. Porém, na pré-excitação (síndrome de Wolff-Parkinson-White com fibrilação atrial), a adenosina é contraindicada: ao bloquear o nó AV, a condução passa a ser exclusivamente pela via acessória, aumentando a frequência ventricular e podendo degenerar em fibrilação ventricular. O ECG do paciente (QRS alargado, irregular, sem onda P) é compatível com pré-excitação, tornando a adenosina uma opção perigosa e incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O metoprolol é um betabloqueador que age bloqueando o nó AV, reduzindo a frequência cardíaca em taquicardias supraventriculares. Na pré-excitação, o mesmo problema da adenosina: ao bloquear o nó AV, a condução pela via acessória é facilitada, podendo acelerar a resposta ventricular e causar instabilidade. Além disso, em taquicardia ventricular, betabloqueadores não são a primeira escolha e podem piorar o quadro. Portanto, o metoprolol é inadequado e potencialmente perigoso neste cenário.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A procainamida é um antiarrítmico classe IA que bloqueia tanto o nó AV quanto a via acessória, sendo a droga de escolha para taquicardia de QRS alargado com pré-excitação (fibrilação atrial com Wolff-Parkinson-White) em paciente estável. Ela reduz a condução pela via acessória, controlando a frequência ventricular e podendo reverter o ritmo para sinusal. No paciente estável com QRS alargado e irregular, a procainamida é a conduta mais adequada, conforme as diretrizes de emergência. Alternativas como amiodarona também seriam aceitáveis, mas entre as opções apresentadas, a procainamida é a correta.

Gabarito: letra D — procainamida é a conduta mais adequada para taquicardia de QRS alargado com pré-excitação em paciente estável.