Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2024

Meningite bacteriana: ajuste da terapia empírica após bacterioscopia

Gabarito: letra D. Diante de diplococos gram-negativos no líquor, o agente mais provável é a Neisseria meningitidis — e, nesse cenário, a conduta é suspender a vancomicina e a dexametasona, mantendo apenas a ceftriaxona. A vancomicina perde a indicação porque o meningococo é sensível à cefalosporina de terceira geração, e a dexametasona não demonstrou benefício na meningite meningocócica, conforme os estudos citados no próprio material de apoio.

A meningite bacteriana é uma emergência infecciosa que exige antibioticoterapia empírica imediata, antes mesmo da confirmação etiológica. O esquema empírico padrão no Brasil para adultos entre 16 e 50 anos é vancomicina + ceftriaxona, justamente para cobrir o Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina e à ceftriaxona — uma preocupação crescente, como mencionado no enunciado. A vancomicina entra nesse esquema como "rede de segurança" para o pneumococo de alto nível de resistência, não para o meningococo.

Quando a bacterioscopia revela diplococos gram-negativos, o diagnóstico presuntivo é de meningite meningocócica (Neisseria meningitidis). Esse agente é naturalmente sensível à ceftriaxona, que permanece como droga de escolha. A vancomicina, portanto, torna-se desnecessária — ela só seria mantida se houvesse suspeita de pneumococo resistente. A conduta correta é suspender a vancomicina e manter a ceftriaxona como monoterapia.

Quanto à dexametasona, o racional é diferente. O benefício do corticoide na meningite bacteriana foi demonstrado principalmente na meningite pneumocócica, com redução de letalidade e sequelas neurológicas, incluindo perda auditiva. Na meningite meningocócica, porém, os estudos conduzidos no Vietnã e no Malawi não demonstraram benefício — e é exatamente esse o ponto que a questão explora. Como o agente provável é o meningococo, a dexametasona deve ser suspensa.

A pegadinha central está em distinguir o racional de cada droga: a vancomicina é suspensa por falta de indicação (o meningococo é sensível à ceftriaxona), enquanto a dexametasona é suspensa por falta de benefício comprovado nessa etiologia específica. Guarde essa dupla lógica — é ela que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter as três medicações seria um erro por excesso terapêutico. A vancomicina não tem papel no tratamento da meningite meningocócica confirmada por bacterioscopia, e a dexametasona não agrega benefício nessa etiologia. Manter drogas sem indicação expõe o paciente a riscos desnecessários (nefrotoxicidade da vancomicina, hiperglicemia e imunossupressão do corticoide) sem ganho clínico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender apenas a vancomicina acerta em relação ao antibiótico, mas mantém a dexametasona indevidamente. O erro está em não considerar que o benefício do corticoide é etiologia-dependente: na meningite meningocócica, os estudos não demonstraram redução de mortalidade ou sequelas, diferentemente do que ocorre na pneumocócica. A dexametasona deve ser suspensa junto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Suspender apenas a dexametasona mantém a vancomicina sem necessidade. O raciocínio aqui é o inverso da alternativa B: a vancomicina foi adicionada ao esquema empírico para cobrir S. pneumoniae resistente à ceftriaxona. Com a bacterioscopia mostrando diplococos gram-negativos (meningococo), essa cobertura extra perde a razão de ser — o meningococo é plenamente sensível à ceftriaxona.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. A bacterioscopia com diplococos gram-negativos aponta para Neisseria meningitidis, agente sensível à ceftriaxona. Portanto: suspende-se a vancomicina (perde a indicação, pois não há suspeita de pneumococo resistente) e suspende-se a dexametasona (sem benefício comprovado na meningite meningocócica). Mantém-se apenas a ceftriaxona, que é a droga de escolha para o meningococo.

Gabarito: letra D — suspender a vancomicina e a dexametasona, mantendo apenas a ceftriaxona.