Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2024

Complicações agudas na ventilação mecânica: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B. A hipótese diagnóstica mais provável é a obstrução da prótese orotraqueal, pois o quadro de dessaturação súbita com alarmes do ventilador, volume corrente drasticamente reduzido (80 mL), pressão de platô baixa (9 cmH₂O) e ultrassom pulmonar sem pneumotórax (deslizamento pleural duvidoso, mas com linhas B bilaterais) aponta para uma obstrução na via aérea artificial, e não para uma falha do parênquima pulmonar ou do equipamento.

A paciente em ventilação mecânica por COVID-19 grave apresenta deterioração súbita. A análise dos parâmetros ventilatórios é o ponto-chave: em PCV (ventilação controlada a pressão), a pressão inspiratória é fixa (PEEP 6 + deltaP 12 = pressão inspiratória de 18 cmH₂O), e o volume corrente entregue depende da complacência do sistema respiratório e da resistência das vias aéreas. Um VC de apenas 80 mL com pressão de platô de 9 cmH₂O indica que a pressão aplicada não está chegando aos alvéolos — há uma obstrução entre o ventilador e o pulmão. Se fosse um problema pulmonar (pneumotórax, SDRA, atelectasia), a complacência estaria reduzida e a pressão de platô estaria elevada, não baixa. A obstrução da prótese orotraqueal (por rolha de secreção, dobra do tubo, ou mordedura) impede a passagem do fluxo, reduzindo o volume corrente e mantendo pressões baixas.

O ultrassom pulmonar auxilia no diagnóstico diferencial: o deslizamento pleural duvidoso à direita poderia sugerir pneumotórax, mas a presença de linhas B bilaterais (padrão de interstício alveolar, comum na COVID-19) praticamente exclui pneumotórax, pois o ar no espaço pleural impede a visualização das linhas B. A expansibilidade pulmonar reduzida à direita e os roncos à ausculta reforçam a hipótese de obstrução brônquica ou da prótese, com acúmulo de secreção.

A embolia pulmonar (alternativa C) é uma complicação possível em paciente grave, mas o quadro agudo com parâmetros ventilatórios mostrando obstrução de via aérea e ultrassom sem sinais de trombo (embora o US não seja o método de escolha) torna essa hipótese menos provável. A falha do ventilador (alternativa D) é rara e geralmente cursaria com alarmes de baixa pressão ou falha no fornecimento de O₂, mas o exame clínico com expansibilidade reduzida e roncos sugere problema no paciente, não no equipamento. O pneumotórax (alternativa A) cursaria com pressão de platô elevada (devido à redução da complacência) e ausência de linhas B no lado afetado, o que não ocorre aqui.

A distinção crucial está na relação entre o volume corrente e a pressão de platô: em obstrução de via aérea, a pressão de platô é baixa (o ar não chega aos alvéolos); em doenças pulmonares restritivas (pneumotórax, SDRA, atelectasia), a pressão de platô é alta (o ar chega, mas o pulmão está rígido). Esse é o critério que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O pneumotórax é uma complicação possível, mas cursaria com pressão de platô elevada (devido à redução da complacência pulmonar) e, no ultrassom, com ausência de deslizamento pleural e ausência de linhas B no lado afetado. Aqui, a pressão de platô está baixa (9 cmH₂O) e há linhas B bilaterais, o que praticamente exclui o pneumotórax. O deslizamento pleural duvidoso pode ocorrer em outras condições (obstrução, atelectasia, SDRA) e não é diagnóstico isolado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A obstrução da prótese orotraqueal explica todos os achados: o volume corrente de 80 mL (muito baixo) com pressão de platô de 9 cmH₂O (baixa) indica que a pressão gerada pelo ventilador não está sendo transmitida aos alvéolos — há um bloqueio na via aérea artificial. A dessaturação súbita, os alarmes do ventilador, a expansibilidade reduzida à direita e os roncos à ausculta são compatíveis com rolha de secreção ou dobra do tubo. O ultrassom com linhas B bilaterais afasta pneumotórax e confirma que o parênquima está sendo ventilado (ou tentando ser), mas o fluxo está obstruído.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar (EP) é uma complicação possível em paciente grave, mas o quadro clínico é de obstrução de via aérea, não de tromboembolismo. Na EP, o volume corrente geralmente se mantém (a menos que haja broncoespasmo ou SDRA associada), e a pressão de platô não seria tão baixa. O ultrassom pulmonar não é o método diagnóstico de EP, mas a ausência de sinais de sobrecarga ventricular direita e o padrão ventilatório apontam para outra causa. A EP é um diagnóstico de exclusão que não se sustenta diante dos parâmetros apresentados.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A falha do ventilador é uma causa rara de deterioração súbita e geralmente cursaria com alarmes de baixa pressão (desconexão) ou falha no fornecimento de O₂, mas o exame clínico com expansibilidade reduzida e roncos à ausculta indica que o problema está no paciente, não no equipamento. Além disso, o ventilador está gerando pressão (PEEP 6 + deltaP 12), mas o volume corrente não está sendo entregue — o que aponta para obstrução na via aérea, não para falha do aparelho.

Gabarito: letra B