Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2024

Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento de ST: antiagregação na trombólise

Gabarito: letra C. No IAM com supradesnivelamento de ST (IAMCST) submetido a trombólise química, o segundo antiagregante indicado é o clopidogrel, e a dose de ataque depende da idade: para pacientes com menos de 75 anos, a dose é de 300 mg — exatamente o caso do enunciado (57 anos). A dose de 75 mg é apenas a de manutenção, e a de 600 mg é reservada para a angioplastia primária, não para a fibrinólise. A alternativa A está incorreta porque a dupla antiagregação é parte essencial do tratamento do IAMCST, mesmo com trombólise, e o risco de sangramento é manejado com a escolha adequada do antiagregante e da dose.

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST é uma emergência que exige reperfusão coronariana o mais rápido possível. Quando o serviço de hemodinâmica está a mais de 120 minutos de distância (como no caso, a 4 horas), a estratégia de escolha é a trombólise química com fibrinolítico (alteplase). A base do tratamento farmacológico inclui a dupla antiagregação plaquetária: ácido acetilsalicílico (AAS) em dose de ataque (300 mg, mastigado) associado a um inibidor do receptor P2Y12. Essa combinação é obrigatória, independentemente da via de reperfusão, pois reduz a mortalidade e a recorrência de eventos isquêmicos.

A escolha do segundo antiagregante e sua dose dependem da estratégia de reperfusão. Para pacientes submetidos a fibrinólise, o antiagregante P2Y12 de escolha é o clopidogrel. A dose de ataque é de 300 mg para pacientes com menos de 75 anos; para pacientes com 75 anos ou mais, não se faz dose de ataque, iniciando-se diretamente com a dose de manutenção de 75 mg. Já na angioplastia primária, a dose de ataque de clopidogrel é de 600 mg, ou pode-se usar outros inibidores P2Y12 mais potentes, como ticagrelor ou prasugrel.

A lógica por trás da dose de ataque é atingir rapidamente um nível de inibição plaquetária adequado para evitar a reoclusão do vaso após a lise do trombo. A dose de manutenção (75 mg/dia) é insuficiente para esse efeito imediato, e a dose de 600 mg, embora mais potente, aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional na fibrinólise, sendo reservada para a ICP. A alternativa A, que sugere não realizar o segundo antiagregante, contraria a diretriz de que a dupla antiagregação é mandatória no IAMCST, mesmo com trombólise.

A pegadinha central desta questão é a dose do clopidogrel: a banca oferece 75 mg (dose de manutenção), 300 mg (dose de ataque correta para < 75 anos na fibrinólise) e 600 mg (dose de ataque para ICP). O candidato que não domina a distinção entre as estratégias de reperfusão e as faixas etárias tende a errar. Guarde a fronteira: fibrinólise + idade < 75 anos → clopidogrel 300 mg; fibrinólise + idade ≥ 75 anos → clopidogrel 75 mg (sem ataque); ICP → clopidogrel 600 mg.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o segundo antiagregante não deve ser realizado por causa do risco de sangramento. Isso é um erro grave: a dupla antiagregação é parte obrigatória do tratamento do IAMCST, inclusive na trombólise. O AAS associado ao clopidogrel reduz a mortalidade e a recorrência de eventos, e o risco de sangramento é manejado com a escolha correta do antiagregante e da dose, não com a omissão do tratamento. A conduta correta é prescrever o clopidogrel na dose adequada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever clopidogrel 75 mg. Essa é a dose de manutenção, não a dose de ataque. No paciente com menos de 75 anos submetido a fibrinólise, a dose de ataque deve ser de 300 mg. Usar apenas 75 mg não atinge a inibição plaquetária necessária no momento agudo, aumentando o risco de reoclusão do vaso. A dose de 75 mg seria correta apenas para pacientes com 75 anos ou mais, nos quais se evita a dose de ataque.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Prescrever clopidogrel 300 mg. O paciente tem 57 anos (menos de 75) e será submetido a trombólise química. Para essa faixa etária e estratégia de reperfusão, a dose de ataque de clopidogrel é de 300 mg, seguida de manutenção de 75 mg/dia. Essa dose atinge rapidamente a inibição plaquetária necessária para prevenir a reoclusão após a lise do trombo, sendo a conduta alinhada às diretrizes de tratamento do IAMCST.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Prescrever clopidogrel 600 mg. Essa é a dose de ataque indicada para a angioplastia primária (ICP), não para a fibrinólise. No paciente submetido a trombólise, a dose de ataque é de 300 mg (para < 75 anos). Usar 600 mg na fibrinólise aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional, pois a potência da inibição plaquetária necessária é menor do que na ICP. A dose de 600 mg seria correta se a estratégia fosse a intervenção coronariana percutânea.

Gabarito: letra C — clopidogrel 300 mg para paciente com menos de 75 anos submetido a trombólise química.