Questão de Medicina — Mastologia — FGV 2024

Cirurgia conservadora no câncer de mama: contraindicações absolutas

Gabarito: letra B. A cirurgia conservadora (tumorectomia/quadrantectomia) é contraindicada de forma absoluta quando há doença multicêntrica (múltiplas lesões em quadrantes diferentes) e microcalcificações difusas suspeitas na mamografia, pois não é possível obter margens cirúrgicas livres com resultado estético aceitável e a radioterapia adjuvante não consegue controlar a doença residual extensa. As demais alternativas (diabetes, história familiar forte, prole completa) não constituem contraindicação absoluta ao procedimento.

A cirurgia conservadora da mama consiste na excisão do tumor com margem de tecido mamário sadio, seguida de radioterapia adjuvante obrigatória. O conceito central é que a radioterapia complementar é parte integrante do tratamento conservador — sem ela, a taxa de recorrência local aumenta significativamente (estudos mostram 3% versus 8% em cinco anos). Por isso, qualquer condição que impeça a radioterapia ou que torne impossível a ressecção completa com margens negativas configura contraindicação.

As contraindicações absolutas clássicas são: (1) impossibilidade de realizar radioterapia (gestação, doenças autoimunes ativas como lúpus e esclerose sistêmica, radioterapia prévia na região); (2) doença multicêntrica — múltiplas lesões em quadrantes diferentes da mesma mama; (3) microcalcificações difusas suspeitas, que indicam doença extensa não passível de ressecção segmentar; (4) comprometimento extenso da pele (T4B/T4D), incluindo carcinoma inflamatório; (5) impossibilidade de obter margens negativas após múltiplas ressecções.

A doença multicêntrica é definida pela presença de dois ou mais focos tumorais em quadrantes distintos da mesma mama. Nessa situação, a cirurgia conservadora deixaria doença residual em outro quadrante, comprometendo o controle local. As microcalcificações difusas suspeitas (BI-RADS 4C ou 5) frequentemente representam carcinoma ductal in situ extenso ou doença multifocal, cuja extensão não é precisamente delimitável — a ressecção ampla necessária comprometeria o resultado estético e ainda assim poderia deixar margens comprometidas.

A alternativa B é a única que reúne duas condições que, isoladamente, já seriam contraindicações absolutas. As demais opções exploram fatores de risco ou condições clínicas que não impedem a cirurgia conservadora: diabetes tipo II, mesmo com controle insatisfatório, não contraindica o procedimento (apenas aumenta o risco de complicações cirúrgicas); história familiar forte é indicação de aconselhamento genético e rastreamento intensificado, mas não contraindica a cirurgia conservadora; prole completa e ausência de desejo gestacional não têm relação com a técnica cirúrgica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Diabetes tipo II usando metformina, mesmo com controle insatisfatório, não é contraindicação absoluta para cirurgia conservadora. O diabetes aumenta o risco de complicações perioperatórias (infecção, deiscência), mas não impede a ressecção segmentar com radioterapia. O controle glicêmico deve ser otimizado, mas a cirurgia pode ser realizada. A banca explora a confusão entre "condição que aumenta risco cirúrgico" e "contraindicação absoluta".

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Doença multicêntrica (múltiplas lesões em quadrantes diferentes) e microcalcificações difusas suspeitas na mamografia são contraindicações absolutas à cirurgia conservadora. A doença multicêntrica impede a ressecção completa com margens negativas em um único segmento; as microcalcificações difusas indicam doença extensa (frequentemente CDIS extenso) cuja delimitação é imprecisa, inviabilizando o resultado oncológico e estético adequado. O material de apoio confirma: "Pacientes com múltiplas lesões em diferentes quadrantes das mamas também devem ser considerados não candidatos à cirurgia conservadora."

Alternativa C — ❌ Incorreta

Mulheres jovens com história familiar muito forte de câncer de mama têm risco aumentado de desenvolver a doença e podem ser candidatas a aconselhamento genético e rastreamento intensificado, mas isso não contraindica a cirurgia conservadora. A história familiar não interfere na possibilidade técnica de ressecção com margens livres nem na realização de radioterapia. A banca explora a associação emocional entre "jovem + história familiar" e "doença agressiva", mas o critério para contraindicação é técnico, não epidemiológico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Mulheres com prole completa e que não desejam mais gestar não têm contraindicação à cirurgia conservadora. A paridade e o desejo reprodutivo não influenciam a indicação da técnica cirúrgica. A radioterapia adjuvante pode afetar a glândula mamária e a pele, mas não impede a cirurgia conservadora em si. A alternativa confunde fatores que podem influenciar a escolha da paciente (como a preocupação com resultado estético) com contraindicações médicas absolutas.

Gabarito: letra B — a única alternativa que apresenta contraindicações absolutas reais à cirurgia conservadora no câncer de mama.