Questão de Medicina — Oncologia — FGV 2024

Câncer de mama oculto: conduta no linfonodo axilar metastático

Gabarito: letra A. Quando a biópsia de um linfonodo axilar confirma carcinoma de origem mamária, mas não se encontra lesão na mama ao exame clínico e de imagem, o caso é de câncer de mama oculto — e a conduta adequada é o esvaziamento axilar, que fornece informações diagnósticas e prognósticas essenciais para guiar o tratamento sistêmico adjuvante. A alternativa B (contraindicação cirúrgica) é absurda; a C inverte a lógica da hormonioterapia; e a D contraria a necessidade de seguimento oncológico especializado.

O câncer de mama oculto é uma apresentação rara, em que a doença se manifesta inicialmente como metástase axilar, sem tumor primário detectável na mama. A biópsia do linfonodo confirma a origem mamária (por imuno-histoquímica, com receptores hormonais, HER2 etc.), mas a mama não apresenta lesão identificável. Nesse cenário, o esvaziamento axilar — a retirada cirúrgica dos linfonodos da axila — cumpre um papel duplo: diagnóstico, ao confirmar e caracterizar a doença metastática, e prognóstico, ao determinar a extensão do comprometimento linfonodal, que é o principal fator prognóstico no câncer de mama e orienta a escolha da terapia adjuvante (quimioterapia, hormonioterapia, radioterapia).

A lógica por trás dessa conduta é que, mesmo sem lesão visível na mama, a doença é sistêmica em potencial — o linfonodo axilar comprometido indica que as células tumorais já saíram do órgão de origem. O esvaziamento permite estadiar a doença (quantos linfonodos estão comprometidos) e, com isso, decidir o tratamento sistêmico mais adequado. É importante destacar que, em casos de axila clinicamente negativa, a biópsia do linfonodo sentinela é a abordagem padrão para evitar esvaziamentos desnecessários; porém, quando o linfonodo axilar já está comprometido (como no caso da paciente, com biópsia positiva), o esvaziamento axilar é a conduta indicada, pois a biópsia do linfonodo sentinela tem contraindicação absoluta nessa situação.

Na prática, o manejo seria: confirmada a metástase axilar de origem mamária, realiza-se o esvaziamento axilar (níveis I e II de Berg), seguido de avaliação anatomopatológica completa. Com base no resultado — número de linfonodos comprometidos, presença de extensão extracapsular etc. — define-se o tratamento adjuvante: quimioterapia, hormonioterapia (se receptores hormonais positivos), terapia anti-HER2 (se HER2 positivo) e radioterapia. A paciente deve ser acompanhada em serviço especializado, com exames de imagem periódicos, pois o tumor primário pode se manifestar posteriormente.

A pegadinha central desta questão é a tentação de achar que, sem lesão na mama, não há o que operar. Mas o linfonodo axilar comprometido é a doença que precisa ser tratada cirurgicamente — e o esvaziamento é tanto terapêutico quanto diagnóstico. A banca explora exatamente essa confusão entre "não achar o tumor primário" e "não ter doença para tratar".

Guarde o critério decisivo: linfonodo axilar com biópsia positiva de origem mamária = esvaziamento axilar indicado, independentemente de achar ou não a lesão na mama. É essa fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O esvaziamento axilar é a conduta adequada no câncer de mama oculto. Ele fornece informações diagnósticas (confirma e caracteriza a doença metastática) e prognósticas (determina o número de linfonodos comprometidos, principal fator prognóstico e guia da terapia adjuvante). A conduta está alinhada ao princípio de que o linfonodo axilar comprometido é doença que requer tratamento cirúrgico, mesmo sem lesão mamária identificável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que há contraindicação a qualquer cirurgia na mama ou na axila. Isso é falso: o esvaziamento axilar é justamente a conduta indicada. A cirurgia não está contraindicada; pelo contrário, é o pilar do tratamento locorregional nesse cenário. A alternativa confunde "não encontrar lesão na mama" com "não haver doença a tratar" — o linfonodo comprometido é a doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe hormonioterapia em caso de receptores hormonais negativos. Isso é um contrassenso: a hormonioterapia (tamoxifeno, inibidores de aromatase) só é eficaz quando os receptores hormonais são positivos. Em receptores negativos, a hormonioterapia não tem benefício; o tratamento sistêmico seria quimioterapia. A alternativa inverte a indicação do tratamento hormonal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que não há necessidade de acompanhamento especializado após cirurgia. Isso é grave erro: toda paciente com câncer de mama, incluindo o oculto, exige seguimento oncológico especializado — com exames clínicos e de imagem periódicos, monitoramento de recidiva e manejo de efeitos tardios do tratamento. O acompanhamento é parte essencial do cuidado, não dispensável.

Gabarito: letra A