Questão de Medicina — Oncologia — FGV 2024

Mastite periductal recorrente: tratamento cirúrgico e cessação do tabagismo

Gabarito: letra A. O quadro descrito — episódios repetidos de processo inflamatório na mama com drenagem espontânea na linha periareolar em mulher jovem tabagista — é clássico de mastite periductal (ectasia ductal infectada), cujo tratamento definitivo para evitar recidivas é a ressecção dos ductos comprometidos associada à suspensão do tabagismo, principal fator de risco modificável. As demais alternativas propõem condutas inadequadas para essa condição benigna, como radioterapia ou antibiótico profilático prolongado.

A mastite periductal é uma condição inflamatória benigna que acomete os ductos subareolares, mais comum em mulheres jovens e tabagistas. O tabagismo é um fator de risco bem estabelecido, pois causa metaplasia escamosa do epitélio ductal, levando à obstrução dos ductos, estase de secreções e infecção secundária. Isso explica a drenagem espontânea na linha periareolar — o abscesso formado drena através da pele adjacente à aréola. O processo é recorrente justamente porque o ducto comprometido permanece como foco de infecção, e o tabagismo contínuo perpetua a metaplasia ductal.

O tratamento definitivo da mastite periductal recorrente é cirúrgico: a excisão do ducto ou ductos comprometidos (ductectomia), removendo o tecido doente e eliminando o foco de recidiva. A simples drenagem de abscesso ou o uso de antibióticos trata o episódio agudo, mas não previne novas recidivas, pois o ducto alterado permanece. A cessação do tabagismo é parte essencial do manejo, pois remove o estímulo que causa a metaplasia ductal — sem parar de fumar, mesmo após a cirurgia, o risco de desenvolver novos ductos comprometidos permanece elevado.

É importante distinguir a mastite periductal do câncer de mama inflamatório, que também pode se apresentar com sinais inflamatórios. No entanto, o carcinoma inflamatório é uma neoplasia agressiva, geralmente sem drenagem espontânea de pus, e ocorre mais frequentemente em mulheres mais velhas. A drenagem espontânea na linha periareolar em mulher jovem tabagista é muito mais sugestiva de processo benigno. A distinção é crucial porque o tratamento é completamente diferente: enquanto a mastite periductal é tratada com ductectomia, o câncer de mama requer abordagem oncológica com cirurgia, radioterapia e quimioterapia conforme o estadiamento.

A pegadinha desta questão está em associar o quadro a um câncer de mama e propor tratamento oncológico (ressecção segmentar, quadrantectomia, radioterapia). A banca explora o reflexo do candidato de pensar em neoplasia diante de um processo inflamatório mamário. No entanto, a apresentação clínica — episódios repetidos, drenagem espontânea, mulher jovem, tabagista — aponta fortemente para a mastite periductal, uma condição benigna. O tratamento correto é a ressecção dos ductos comprometidos, não a ressecção de parênquima mamário saudável como se fosse tumor.

Guarde a fronteira entre doença benigna da mama (mastite periductal) e neoplasia maligna (câncer de mama): é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de drenagem espontânea de pus e a recorrência em mulher jovem tabagista são os sinais que apontam para o processo benigno, e o tratamento cirúrgico deve ser dirigido ao ducto doente, não à mama como um todo.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressecção dos ductos comprometidos (ductectomia) remove o foco da infecção recorrente, e a suspensão do tabagismo elimina o principal fator de risco para a metaplasia ductal que causa a doença. Essa é a conduta que trata a causa e previne novas recidivas, sendo o padrão de tratamento para mastite periductal recorrente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressecção segmentar da mama é um procedimento para câncer de mama (cirurgia conservadora), não para doença benigna dos ductos. Além disso, compressas mornas são apenas medidas sintomáticas para o episódio agudo, sem efeito na prevenção de recidivas. A conduta não trata o ducto comprometido, que permanece como foco de infecção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A quadrantectomia é uma cirurgia conservadora para câncer de mama, e a radioterapia adjuvante é indicada nesse contexto oncológico. Aplicar esse tratamento a uma mastite periductal seria um erro grave: submeteria a paciente a uma cirurgia mutilante desnecessária e a radioterapia, que não tem papel no tratamento de doença benigna. O quadro não é neoplásico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ressecção dos ductos terminais é um termo impreciso — o correto é a ressecção dos ductos comprometidos (subareolares), não dos terminais. Além disso, o antibiótico profilático por seis meses não é indicado: trata a infecção aguda, mas não remove o ducto doente que causa a recidiva, e o uso prolongado de antibióticos traz riscos de resistência bacteriana e efeitos adversos sem benefício comprovado.

Gabarito: letra A