GabaritoC — V.
Gabarito: letra C (classe V). O quadro descrito — síndrome nefrótica em paciente com lúpus eritematoso sistêmico e biópsia renal mostrando espessamento da membrana basal glomerular com depósitos subepiteliais e intramembranosos de complexos imunes — é a assinatura histológica da nefrite lúpica membranosa (classe V), que se manifesta tipicamente com síndrome nefrótica. A classificação ISN/RPS (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society) divide a nefrite lúpica em seis classes, e a classe V corresponde exatamente ao padrão membranoso descrito.
A nefrite lúpica é uma das manifestações mais graves do lúpus eritematoso sistêmico (LES), doença autoimune multissistêmica que acomete preferencialmente mulheres em idade fértil. A classificação histológica é fundamental porque define o prognóstico e orienta a terapêutica imunossupressora. A classificação mais utilizada atualmente é a da ISN/RPS (2003), que substituiu a antiga classificação da OMS. Ela divide a nefrite lúpica em seis classes, numeradas de I a VI, com base nos achados de microscopia óptica, imunofluorescência e microscopia eletrônica.
A classe V (nefrite lúpica membranosa) caracteriza-se por espessamento difuso da membrana basal glomerular, com depósitos imunes subepiteliais e, frequentemente, intramembranosos. Na microscopia óptica, observa-se espessamento das paredes capilares; na imunofluorescência, deposição granular de IgG e C3 ao longo das paredes capilares; e na microscopia eletrônica, depósitos eletrondensos subepiteliais. Clinicamente, a classe V manifesta-se com síndrome nefrótica em cerca de 80% dos casos, com proteinúria frequentemente > 3,5 g/24h, hipoalbuminemia e edema. É importante notar que a nefropatia membranosa do lúpus (classe V) pode ocorrer isoladamente ou em combinação com outras classes (ex.: classe III + V ou IV + V).
Para diferenciar as classes, é essencial conhecer as características de cada uma: a classe I (mesangial mínima) tem depósitos mesangiais isolados; a classe II (mesangial proliferativa) tem hipercelularidade mesangial; a classe III (focal) tem envolvimento de menos de 50% dos glomérulos com lesões proliferativas segmentares ou globais; a classe IV (difusa) tem envolvimento de mais de 50% dos glomérulos, sendo a mais grave e de pior prognóstico; a classe V (membranosa) tem o padrão descrito no enunciado; e a classe VI (esclerótica avançada) tem esclerose glomerular em mais de 90% dos glomérulos, sem atividade. A classe IV costuma manifestar-se com síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão, queda de função renal), enquanto a classe V manifesta-se com síndrome nefrótica — essa distinção clínica é um dos pontos que a banca explora.
A pegadinha desta questão está em associar o padrão histológico à classe correta. O candidato que decora apenas que "classe IV é a mais grave" pode marcar a alternativa B, mas o enunciado descreve claramente o padrão membranoso (espessamento da membrana basal com depósitos subepiteliais), que é a classe V. A classe IV, por sua vez, caracteriza-se por proliferação endocapilar difusa, com depósitos subendoteliais e mesangiais, frequentemente com crescentes — um padrão completamente diferente do descrito. A classe III (focal) também tem padrão proliferativo, não membranoso. A classe II (mesangial) tem depósitos apenas mesangiais, sem espessamento da membrana basal. Portanto, a descrição do enunciado é inequívoca para a classe V.
Guarde a correlação: padrão membranoso (espessamento da MBG + depósitos subepiteliais) = classe V = síndrome nefrótica. É exatamente essa tríade que a questão cobra, e é nela que as alternativas se separam.
Classe | Padrão Histológico | Depósitos Imunes | Apresentação Clínica |
|---|---|---|---|
I (Mesangial mínima) | Mesângio normal à MO | Mesangiais isolados | Geralmente assintomática |
II (Mesangial proliferativa) | Hipercelularidade mesangial | Restritos ao mesângio | Hematúria, proteinúria leve |
III (Focal) | Proliferativa segmentar/global em <50% dos glomérulos | Subendoteliais e mesangiais | Hematúria, proteinúria (pode haver síndrome nefrótica) |
IV (Difusa) | Proliferativa difusa em >50% dos glomérulos, com crescentes | Subendoteliais e mesangiais | Síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão, queda do RFG) |
V (Membranosa) | Espessamento difuso da membrana basal glomerular | Subepiteliais e intramembranosos | Síndrome nefrótica (proteinúria >3,5 g/24h, hipoalbuminemia, edema) |
VI (Esclerótica avançada) | Esclerose glomerular em >90% dos glomérulos | Inespecíficos | Insuficiência renal progressiva |
A classe II (mesangial proliferativa) caracteriza-se por hipercelularidade mesangial e depósitos imunes restritos ao mesângio, sem espessamento da membrana basal glomerular. Clinicamente, costuma manifestar-se com hematúria e proteinúria leve, raramente síndrome nefrótica. O enunciado descreve depósitos subepiteliais e intramembranosos, que não ocorrem na classe II.
A classe IV (nefrite lúpica difusa) é a forma mais grave e frequente, caracterizada por proliferação endocapilar difusa (envolvendo > 50% dos glomérulos), com depósitos subendoteliais e mesangiais, frequentemente com crescentes. Manifesta-se com síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão, queda do ritmo de filtração glomerular), não com o padrão membranoso descrito. A banca explora a associação automática entre "lúpus + síndrome nefrótica" e "classe IV", mas o achado histológico é decisivo: espessamento da MBG com depósitos subepiteliais é classe V.
A classe V (nefrite lúpica membranosa) é exatamente o que o enunciado descreve: espessamento difuso da membrana basal glomerular com depósitos imunes subepiteliais e intramembranosos. É a forma que mais frequentemente se apresenta como síndrome nefrótica (proteinúria > 3,5 g/24h, hipoalbuminemia, edema). A nefropatia membranosa do lúpus pode ser primária ou secundária, e a classe V isolada ou combinada com outras classes (III+V, IV+V).
A classe III (nefrite lúpica focal) caracteriza-se por envolvimento de menos de 50% dos glomérulos, com lesões proliferativas segmentares ou globais, e depósitos subendoteliais e mesangiais. Não apresenta o padrão membranoso difuso descrito no enunciado. Clinicamente, manifesta-se com hematúria e proteinúria, podendo evoluir para síndrome nefrótica, mas o achado histológico é proliferativo, não membranoso.
A banca explora a associação automática entre "lúpus + síndrome nefrótica" e "classe IV" (a mais grave e mais comentada). Mas o enunciado descreve o padrão membranoso (espessamento da MBG + depósitos subepiteliais), que é a classe V. A classe IV tem padrão proliferativo difuso, com depósitos subendoteliais — completamente diferente. Decore a tríade: padrão membranoso = classe V = síndrome nefrótica.
Para fixar, monte uma tabela mental das classes: I (mesangial mínima), II (mesangial proliferativa), III (focal, <50%), IV (difusa, >50%, mais grave), V (membranosa, síndrome nefrótica), VI (esclerótica, >90% esclerose). Associe cada classe ao padrão histológico e à apresentação clínica — é assim que a banca cobra.
Gabarito: letra C (classe V).
Link permanente: /questoes/fg095203