Paciente de 62 anos de idade, hipertenso e diabético encontra-se em programa de hemodiálise ambulatorial há 6 meses. Refere importantes dores ósseas. No exame laboratorial de rotina, observamos hemoglobina 6,8 g%, cálcio 10,5, fosforo 5,2, PTH 480pg/mL, ferritina 390 ng/mL saturação de transferrina 27%, proteína total 7,5 g%, com albumina 2,8gr%.Nesse caso, a hipótese diagnóstica correta é:
AAnemia refrataria a alfaepoetina por provável hiperparatireoidismo secundário.
BInício de programa de terapia renal substitutiva, ainda em processo de adaptação clinico e laboratorial.
CHiperparatireoidismo primário.
DMieloma múltiplo.
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GabaritoD — Mieloma múltiplo.
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Mieloma múltiplo: diagnóstico diferencial em paciente em hemodiálise
Gabarito: letra D. O quadro — paciente idoso, em hemodiálise, com anemia desproporcionalmente grave (Hb 6,8 g/dL), dor óssea, hipercalcemia, hiperfosfatemia, PTH elevado, ferritina e saturação de transferrina normais, e albumina baixa (2,8 g/dL) com proteína total normal (7,5 g/dL) — sugere fortemente mieloma múltiplo, pois a combinação de anemia, lesão renal, hipercalcemia e dor óssea em idoso é o clássico mieloma. O achado laboratorial decisivo é a dissociação entre proteína total normal e albumina baixa, que indica a presença de uma paraproteína (pico monoclonal) ocupando o espaço da albumina no proteinograma.
O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos que produz uma imunoglobulina monoclonal (paraproteína ou proteína de Bence Jones). Essa proteína anômala pode causar lesão renal (rim do mieloma), anemia, hipercalcemia e lesões ósseas líticas — exatamente o quadro do paciente. O diagnóstico é feito pela combinação de critérios clínicos, laboratoriais e de imagem, sendo a eletroforese de proteínas o exame que demonstra o pico monoclonal, e a biópsia de medula óssea o padrão-ouro para confirmar a infiltração por plasmócitos.
No paciente em hemodiálise, o diagnóstico de mieloma é um desafio porque a doença renal crônica (DRC) por si só causa anemia, hiperparatireoidismo secundário e alterações ósseas. No entanto, alguns achados ajudam a diferenciar: a anemia do mieloma costuma ser mais grave do que a esperada para o grau de DRC; a hipercalcemia pode estar presente mesmo com PTH elevado (o que é incomum no hiperparatireoidismo secundário isolado); e a relação albumina/proteína total é um forte indicativo — no mieloma, a albumina está baixa porque a paraproteína "rouba" espaço no proteinograma, enquanto na DRC isolada a albumina costuma estar normal ou levemente reduzida.
A banca explora a confusão entre as complicações da DRC (anemia, hiperparatireoidismo secundário, osteodistrofia renal) e o mieloma múltiplo, que pode se apresentar de forma semelhante. O ponto-chave é que o paciente tem anemia grave (Hb 6,8) com ferritina e saturação de transferrina normais (descartando deficiência de ferro), cálcio elevado com PTH elevado (o que é atípico para hiperparatireoidismo secundário isolado, onde o cálcio tende a estar baixo ou normal), e a dissociação albumina/proteína total — todos apontando para uma gamopatia monoclonal.
Guarde a tríade que separa o mieloma das complicações da DRC: anemia desproporcional + hipercalcemia + dissociação albumina/proteína total. É exatamente nesses três pontos que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A anemia refratária à alfaepoetina por hiperparatireoidismo secundário é uma complicação real da DRC, mas não explica o quadro completo. O hiperparatireoidismo secundário causa anemia principalmente por fibrose da medula óssea e por reduzir a resposta à eritropoetina, mas o paciente tem PTH elevado (480 pg/mL) com cálcio também elevado (10,5 mg/dL) — o que é atípico, pois no hiperparatireoidismo secundário o cálcio tende a estar baixo ou normal, não elevado. Além disso, a dissociação albumina/proteína total não é explicada por essa condição. A anemia refratária à alfaepoetina seria uma hipótese se o paciente tivesse PTH muito elevado (acima de 1000 pg/mL) e cálcio baixo, o que não é o caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa de "processo de adaptação clínico e laboratorial" é vaga e não explica os achados específicos. O paciente está em hemodiálise há 6 meses, período em que já deveria estar estabilizado. A anemia grave (Hb 6,8 g/dL) não é esperada apenas por "adaptação" — pacientes em hemodiálise adequada mantêm Hb em torno de 10-12 g/dL com uso de eritropoetina. A hipercalcemia e a dissociação albumina/proteína total também não são explicadas por adaptação ao tratamento. Essa alternativa é um distrator que tenta minimizar os achados anormais como parte do processo de adaptação, o que não se sustenta clinicamente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O hiperparatireoidismo primário é caracterizado por cálcio elevado, fósforo baixo e PTH elevado. No paciente, o fósforo está elevado (5,2 mg/dL), o que é típico de hiperparatireoidismo secundário à DRC, não primário. No hiperparatireoidismo primário, o PTH elevado causa aumento da excreção renal de fósforo, levando a hipofosfatemia. Além disso, o hiperparatireoidismo primário não explica a anemia grave nem a dissociação albumina/proteína total. A presença de DRC avançada (em hemodiálise) praticamente exclui hiperparatireoidismo primário como causa isolada, pois a doença renal é a causa mais comum de hiperparatireoidismo secundário.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O mieloma múltiplo explica todos os achados: anemia (por infiltração medular e redução da eritropoiese), dor óssea (por lesões líticas), hipercalcemia (por reabsorção óssea), lesão renal (por deposição de cadeias leves nos túbulos renais — rim do mieloma), e a dissociação albumina/proteína total (a paraproteína monoclonal ocupa espaço no proteinograma, reduzindo a albumina). O paciente idoso, hipertenso e diabético em hemodiálise pode ter desenvolvido mieloma como causa primária da DRC ou como comorbidade. A confirmação diagnóstica seria feita por eletroforese de proteínas (demonstrando pico monoclonal) e biópsia de medula óssea (demonstrando plasmocitose > 10%).
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato com as complicações comuns da DRC — anemia, hiperparatireoidismo secundário e osteodistrofia renal. A armadilha está em aceitar a alternativa A (anemia refratária por hiperparatireoidismo) sem notar que o cálcio está elevado (atípico para hiperparatireoidismo secundário) e que há dissociação albumina/proteína total (sinal clássico de gamopatia monoclonal). O candidato que não conhece essa dissociação cai na alternativa A.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, quando um paciente em DRC apresenta anemia grave + hipercalcemia + dor óssea, sempre pense em mieloma múltiplo. O proteinograma com albumina baixa e proteína total normal é o achado que "fecha" o diagnóstico — memorize essa dissociação como um forte indicativo de paraproteinemia.