Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2024

Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (DMO-DRC): hiperparatireoidismo secundário refratário

Gabarito: letra C. O paciente tem DRC estágio 5 com hiperparatireoidismo secundário grave (PTH intacto de 920 pg/mL), hiperfosfatemia e dor óssea — quadro de osteodistrofia renal de alto turnover. A melhor opção terapêutica é a combinação de Sevelamer (quelante de fósforo não cálcico, para controlar a hiperfosfatemia) com Cinacalcete (calcimimético que reduz o PTH ao sensibilizar o receptor sensível ao cálcio), pois o paciente é coronariopata grave e o uso de quelantes cálcicos ou análogos de vitamina D ativa poderia agravar a calcificação vascular e a hipercalcemia. A paratireoidectomia fica reservada para casos refratários ao tratamento clínico máximo.

O Distúrbio Mineral e Ósseo da Doença Renal Crônica (DMO-DRC) é uma síndrome complexa que acomete praticamente todos os pacientes com DRC avançada, caracterizada por alterações nos níveis séricos de cálcio, fósforo, PTH e vitamina D, além de anormalidades ósseas e calcificações vasculares. Na DRC, a perda progressiva da função renal leva à retenção de fósforo (hiperfosfatemia), à redução da produção de calcitriol (1,25-diidroxivitamina D) e à hipocalcemia — três estímulos potentes para a secreção de PTH, configurando o hiperparatireoidismo secundário (HPTS).

O PTH, em condições fisiológicas, é o principal regulador da homeostase do cálcio: quando o cálcio sérico cai, o PTH aumenta a reabsorção renal de cálcio, estimula a liberação de cálcio ósseo e aumenta a excreção renal de fósforo. Na DRC, porém, esse mecanismo compensatório se perde: a hiperfosfatemia persiste porque a excreção renal está comprometida, e a deficiência de calcitriol reduz a absorção intestinal de cálcio e a ação supressora da vitamina D sobre a paratireoide. O resultado é uma estimulação crônica e intensa das paratireoides, que podem desenvolver hiperplasia nodular com redução da expressão dos receptores de cálcio (CaR) e de vitamina D (VDR), tornando-se progressivamente resistentes ao tratamento clínico convencional.

No paciente em questão, o PTH de 920 pg/mL (referência: 15-65 pg/mL) indica HPTS grave, e a dor óssea é uma manifestação clássica da osteíte fibrosa cística, a doença óssea de alto turnover associada ao hiperparatireoidismo. O tratamento visa controlar simultaneamente a hiperfosfatemia e o hiperparatireoidismo. Os quelantes de fósforo são a base do controle do fósforo: os à base de cálcio (carbonato e acetato de cálcio) são eficazes, mas podem causar hipercalcemia e sobrecarga de cálcio, especialmente em pacientes com calcificação vascular — como o coronariopata grave deste caso. Por isso, os quelantes não cálcicos, como o sevelamer, são preferíveis nesse cenário. Para o controle do PTH, as opções são os análogos de vitamina D ativa (paricalcitol, calcitriol) e os calcimiméticos (cinacalcete). O paricalcitol, embora eficaz, pode elevar o cálcio e o fósforo séricos, o que é indesejável neste paciente. O cinacalcete, ao sensibilizar o receptor sensível ao cálcio na paratireoide, reduz o PTH sem aumentar o cálcio e o fósforo — sendo particularmente vantajoso em pacientes com calcificação vascular e hipercalcemia.

A paratireoidectomia (PTx) é indicada nos casos de HPTS refratário ao tratamento clínico máximo, ou quando há hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia graves e incontroláveis, ou ainda na presença de hiperparatireoidismo terciário com função autônoma das glândulas. Neste paciente, embora o PTH esteja bastante elevado, ainda não houve falha documentada do tratamento clínico — a melhor conduta inicial é otimizar a terapia medicamentosa com sevelamer e cinacalcete, reservando a cirurgia para os casos em que essa combinação não for eficaz ou houver contraindicação. A escolha da alternativa correta depende de entender a fisiopatologia do DMO-DRC e as particularidades de cada fármaco, especialmente em um paciente com doença cardiovascular estabelecida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A combinação Sevelamer + Paracalcitol é parcialmente adequada (o sevelamer controla o fósforo), mas o paricalcitol, um análogo de vitamina D ativa, pode elevar o cálcio e o fósforo séricos, o que é desfavorável em um paciente coronariopata com risco de calcificação vascular. Embora o paricalcitol seja menos hipercalcêmico que o calcitriol, o cinacalcete é a opção preferível quando se deseja reduzir o PTH sem elevar o cálcio, especialmente na presença de doença cardiovascular.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O hidróxido de alumínio é um quelante de fósforo eficaz, mas seu uso prolongado está associado a toxicidade por alumínio (osteomalácia, encefalopatia e anemia), sendo reservado apenas para casos de hiperfosfatemia refratária e por curto período. Além disso, a associação com paracalcitol apresenta o mesmo problema da alternativa A: o análogo de vitamina D pode elevar cálcio e fósforo, o que é indesejável neste paciente coronariopata.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A combinação de sevelamer (quelante não cálcico de fósforo) com cinacalcete (calcimimético) é a melhor opção terapêutica para este paciente. O sevelamer controla a hiperfosfatemia sem adicionar cálcio, evitando a sobrecarga de cálcio e a progressão da calcificação vascular em um coronariopata grave. O cinacalcete reduz o PTH ao aumentar a sensibilidade do receptor de cálcio (CaR) na paratireoide, sem elevar o cálcio sérico — efeito particularmente vantajoso quando há risco cardiovascular. Essa combinação aborda as duas principais alterações do DMO-DRC (hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo) de forma sinérgica e segura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A paratireoidectomia é uma opção válida, mas é indicada para casos de HPTS refratário ao tratamento clínico máximo, hipercalcemia grave e incontrolável, ou hiperparatireoidismo terciário com função autônoma. Neste paciente, ainda não houve tentativa de tratamento clínico otimizado — a conduta inicial deve ser medicamentosa, reservando a cirurgia para os casos em que a terapia clínica falhar. Além disso, o paciente é coronariopata grave, o que aumenta o risco cirúrgico e anestésico, tornando a cirurgia uma opção menos atraente como primeira escolha.

Gabarito: letra C