Doença renal do diabetes: apresentação não proteinúrica
Gabarito: letra C. O paciente tem diabetes de longa data com retinopatia diabética (complicação microvascular clássica), creatinina progressivamente elevada e relação albumina/creatinina < 10 mg/g — ou seja, doença renal crônica sem albuminúria significativa, quadro que caracteriza a doença renal do diabetes não proteinúrica. A nefroesclerose hipertensiva (letra D) é afastada porque o paciente é normotenso, e as doenças policísticas (letras A e B) são excluídas pela ausência de múltiplos cistos — os cistos Bosniak 1 descritos são achados incidentais, pequenos e benignos.
A doença renal do diabetes (DRD) é a principal causa de doença renal crônica (DRC) e de doença renal em estágio terminal no mundo. Classicamente, acreditava-se que a nefropatia diabética evoluísse de forma estereotipada: hiperfiltração → microalbuminúria → proteinúria franca → queda da taxa de filtração glomerular (TFG). Hoje se sabe que essa sequência não é obrigatória. Um número expressivo de pacientes — especialmente com diabetes tipo 2 — desenvolve DRC com redução da TFG e albuminúria normal ou minimamente elevada (relação albumina/creatinina < 30 mg/g). Essa é a chamada doença renal do diabetes não proteinúrica, que corresponde a até um terço dos casos de DRC em diabéticos tipo 2.
O diagnóstico da DRD é essencialmente clínico. Os elementos que o sustentam são: (1) diabetes de longa duração; (2) presença de retinopatia diabética (marcador de microangiopatia que acompanha a nefropatia); (3) albuminúria (presente na maioria, mas não em todos); (4) rins de tamanho normal ou aumentado na ultrassonografia; e (5) sedimento urinário inativo. A ausência de retinopatia não exclui a DRD, mas a sua presença reforça fortemente o diagnóstico. No caso apresentado, o paciente reúne os critérios: diabético de longa data, com retinopatia, creatinina progressiva e RAC < 10 mg/g — o que fecha o diagnóstico de DRD não proteinúrica.
A nefroesclerose hipertensiva, por sua vez, é a segunda causa mais comum de DRC e exige história de hipertensão arterial sistêmica estabelecida e de longa duração, geralmente com retinopatia hipertensiva ou evidência de doença cardiovascular (hipertrofia ventricular esquerda). A proteinúria costuma ser mínima ou ausente (< 2 g/dia) e os rins são simetricamente pequenos. Como o paciente é normotenso, essa hipótese perde força — a hipertensão não pode ser a causa da DRC se não existe hipertensão prévia documentada.
As doenças renais policísticas (autossômica dominante e recessiva) são condições genéticas caracterizadas pela presença de múltiplos cistos renais bilaterais, que aumentam progressivamente o tamanho dos rins. A forma dominante (ADPKD) manifesta-se em adultos, com cistos numerosos, rins aumentados, hipertensão e DRC progressiva. A forma recessiva (ARPKD) é doença da infância, com apresentação mais grave. No paciente em questão, o ultrassom mostrou apenas dois cistos simples (Bosniak 1), de 6 mm e 12 mm — achados incidentais extremamente comuns e sem significado patológico. A presença de um ou dois cistos simples não preenche critério para doença policística, que exige múltiplos cistos bilaterais.
A classificação de Bosniak é usada para estratificar o risco de malignidade de cistos renais. Cistos Bosniak 1 são cistos simples, com paredes finas, sem septos, sem calcificações e sem realce ao contraste — são benignos e não requerem seguimento. A presença de cistos Bosniak 1 não tem relação com a doença renal do paciente e não altera o diagnóstico.
A pegadinha central desta questão está em associar a DRC do diabético exclusivamente à albuminúria. O candidato que memorizou a sequência clássica da nefropatia diabética (microalbuminúria → proteinúria) pode estranhar o RAC < 10 mg/g e buscar outra causa. No entanto, a literatura é clara: até um terço dos diabéticos tipo 2 com DRC não apresenta albuminúria, configurando a variante não proteinúrica. O dado da retinopatia diabética é a chave — ele ancora o diagnóstico na microangiopatia diabética sistêmica, mesmo sem albuminúria.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A doença renal policística autossômica dominante (ADPKD) é uma doença genética caracterizada por múltiplos cistos renais bilaterais, rins aumentados, hipertensão e DRC progressiva. O paciente apresenta apenas dois cistos simples (Bosniak 1), de 6 e 12 mm — achados incidentais e benignos, sem critério para o diagnóstico. Além disso, a ADPKD não explica a retinopatia diabética, que é a pista central do caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A doença renal policística autossômica recessiva (ARPKD) é uma condição de apresentação infantil, frequentemente grave, com cistos renais numerosos e fibrose hepática congênita. Não se manifesta como DRC progressiva em paciente de 62 anos com retinopatia diabética. A ausência de múltiplos cistos no ultrassom afasta completamente essa hipótese.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O paciente tem diabetes de longa data, retinopatia diabética (complicação microvascular que acompanha a nefropatia), creatinina progressivamente elevada e relação albumina/creatinina < 10 mg/g — ou seja, DRC sem albuminúria significativa. Esse é o perfil da doença renal do diabetes não proteinúrica, variante reconhecida em até um terço dos diabéticos tipo 2 com DRC. A retinopatia diabética é o marcador que ancora o diagnóstico na microangiopatia diabética, mesmo na ausência de albuminúria.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A nefroesclerose hipertensiva exige história de hipertensão arterial sistêmica estabelecida e de longa duração, geralmente com retinopatia hipertensiva ou doença cardiovascular associada. O paciente é normotenso, o que afasta a hipertensão como causa da DRC. Além disso, a presença de retinopatia diabética e o diabetes de longa data apontam diretamente para a doença renal do diabetes.
Gabarito: letra C — doença renal do diabetes não proteinúrica, confirmada pela retinopatia diabética e pela ausência de albuminúria significativa.