GabaritoD — Nefropatia por IgA.
Gabarito: letra D. A nefropatia por IgA (NIGA) é a condição que não pode ter o tratamento considerado sem a confirmação por biópsia renal, pois o diagnóstico definitivo depende do exame histopatológico (imunofluorescência com depósitos mesangiais de IgA). As demais alternativas descrevem situações em que a biópsia pode ser dispensada: nefropatia membranosa PLA2R+ com função renal normal (A), doença de membrana basal anti-glomerular (B) e GESF em famílias com mutações bem caracterizadas (C).
A biópsia renal é o padrão-ouro para o diagnóstico das glomerulopatias, mas em situações específicas o tratamento pode ser iniciado sem ela, com base em critérios clínicos, laboratoriais e genéticos. A nefropatia por IgA, no entanto, não se enquadra nessas exceções: seu diagnóstico é essencialmente histopatológico, exigindo a demonstração de depósitos mesangiais de IgA na imunofluorescência. A apresentação clínica (hematúria glomerular, proteinúria) é inespecífica e pode ser causada por outras glomerulopatias, como a nefropatia membranosa ou a GESF. Por isso, a confirmação por biópsia é indispensável antes de qualquer decisão terapêutica, especialmente porque o tratamento imunossupressor (corticosteroides) tem riscos e só é indicado em casos selecionados, como proteinúria persistente > 1 g/24h ou insuficiência renal progressiva.
A nefropatia membranosa é uma exceção clássica: quando o anticorpo anti-PLA2R é positivo e a função renal está preservada, o diagnóstico pode ser presumido e o tratamento de suporte (bloqueio do sistema renina-angiotensina) iniciado sem biópsia. A doença de membrana basal anti-glomerular (síndrome de Goodpasture) tem diagnóstico sorológico (anti-MBG) e a biópsia é frequentemente dispensada quando o quadro clínico é típico e o anticorpo está presente. A GESF familiar com mutações bem caracterizadas (ex.: genes NPHS2, ACTN4) também dispensa a biópsia, pois o diagnóstico é genético e o tratamento é direcionado à mutação.
A pegadinha da questão está em reconhecer que a nefropatia por IgA, apesar de ser a glomerulopatia primária mais comum, não possui biomarcador sorológico confiável que substitua a biópsia. O diagnóstico clínico é apenas presuntivo, e a confirmação histológica é obrigatória para indicar imunossupressão. As outras alternativas apresentam situações em que a biópsia pode ser dispensada, seja por marcador sorológico (A, B) ou por diagnóstico genético (C).
A banca explora a confusão entre as glomerulopatias que têm diagnóstico não invasivo (sorológico ou genético) e aquelas que dependem exclusivamente da histologia. A nefropatia por IgA é a única que não pode ser tratada sem biópsia, pois não há exame laboratorial que a confirme. As alternativas A, B e C descrevem exceções legítimas à necessidade de biópsia, enquanto a D é a regra geral: diagnóstico histopatológico obrigatório.
A nefropatia membranosa com anticorpo anti-PLA2R positivo e função renal normal pode ter o tratamento considerado sem biópsia. O anticorpo anti-PLA2R é um biomarcador altamente específico (sensibilidade ~70-80%, especificidade ~90%) para a forma primária da doença. Quando presente, com função renal preservada, o diagnóstico é presumido e o tratamento de suporte (bloqueio do sistema renina-angiotensina) pode ser iniciado. A biópsia fica reservada para casos com anti-PLA2R negativo, função renal comprometida ou suspeita de causa secundária.
A doença de membrana basal anti-glomerular (anti-MBG) pode ter o tratamento considerado sem biópsia. O diagnóstico é feito pela presença do anticorpo anti-MBG no soro (ELISA ou Western blot) associado a quadro clínico típico (síndrome pulmão-rim: glomerulonefrite rapidamente progressiva + hemorragia alveolar). Quando o anticorpo é positivo e o quadro é clássico, a biópsia é dispensável, pois o tratamento (plasmaférese + corticosteroides + ciclofosfamida) é urgente e a demora para biópsia pode comprometer o prognóstico.
A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) em famílias com mutações bem caracterizadas pode ter o tratamento considerado sem biópsia. O diagnóstico genético (ex.: mutações nos genes NPHS2, ACTN4, TRPC6) confirma a forma hereditária da doença, e o tratamento é direcionado à mutação (ex.: inibidores da via do mTOR em mutações do ACTN4). A biópsia é dispensável quando a mutação é conhecida e o quadro clínico é compatível, pois o diagnóstico é estabelecido por teste genético.
A nefropatia por IgA não pode ter o tratamento considerado sem a confirmação por biópsia renal. O diagnóstico definitivo exige a demonstração de depósitos mesangiais de IgA na imunofluorescência, o que só é possível com o exame histopatológico. Não há biomarcador sorológico confiável que substitua a biópsia. A apresentação clínica (hematúria glomerular, proteinúria) é inespecífica e pode ser causada por outras glomerulopatias. O tratamento imunossupressor (corticosteroides) só é indicado em casos selecionados (proteinúria > 1 g/24h ou insuficiência renal progressiva), e a decisão depende do padrão histológico (ex.: presença de crescentes). Portanto, a biópsia é obrigatória antes de qualquer tratamento específico.
Gabarito: letra D — a nefropatia por IgA é a única condição que não pode ser tratada sem confirmação por biópsia renal.
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