GabaritoA — Corrugador.
Gabarito: letra A. Na paralisia supranuclear progressiva (PSP), a fácies com aspecto “aborrecido”, “enraivecido” ou “preocupado” decorre da hiperatividade do músculo corrugador (corrugator supercilii), que enruga a glabela e puxa as sobrancelhas para baixo e medialmente, conferindo a expressão típica. Os demais músculos listados — reto lateral, oblíquo inferior e musculatura de Müller — não participam dessa fácies característica, pois atuam em movimentos oculares extrínsecos ou na abertura palpebral, não na mímica da região frontal.
A paralisia supranuclear progressiva é uma taupatia (doença neurodegenerativa por acúmulo de proteína tau) que cursa com parkinsonismo axial, instabilidade postural precoce com quedas, disfagia, disfonia e, sobretudo, alteração do olhar vertical — paralisia supranuclear do olhar, com preservação do reflexo oculocefálico. O comprometimento dos núcleos da base e de vias supranucleares leva a uma distonia craniocervical, incluindo a chamada distonia frontal, que se manifesta por retardo palpebral (apraxia de abertura palpebral) e pela contração tônica do corrugador. Essa contração persistente produz o enrugamento vertical da glabela e a depressão das sobrancelhas, dando ao paciente a expressão de “aborrecido”, “enraivecido” ou “preocupado”. É um sinal semiológico clássico, descrito nos livros-texto de Neurologia, e a banca explora exatamente o conhecimento da musculatura facial envolvida nessa fácies.
Para entender a questão, é preciso distinguir os músculos da mímica facial (inervados pelo nervo facial) dos músculos extrínsecos do bulbo ocular (inervados pelos nervos oculomotor, troclear e abducente) e da musculatura lisa palpebral (inervada pelo sistema simpático). O corrugador do supercílio é um músculo da mímica, que aproxima as sobrancelhas e enruga a glabela — é o principal responsável pela expressão de preocupação/aborrecimento. O reto lateral é um músculo extrínseco do olho, responsável pela abdução (movimento lateral do globo), inervado pelo VI par craniano (abducente). O oblíquo inferior também é um músculo extrínseco, que roda o globo para cima e lateralmente, inervado pelo III par (oculomotor). A musculatura de Müller é uma pequena camada de músculo liso localizada na pálpebra superior, que auxilia na abertura palpebral (elevação), inervada pelo sistema simpático; sua hiperatividade causa retração palpebral (como no hipertireoidismo), não a fácies descrita.
Na PSP, a fácies típica é frequentemente descrita como “fácies de surpresa” ou “olhar de surpresa”, devido à retração palpebral e ao olhar fixo, mas a questão pede especificamente o aspecto “aborrecido/enraivecido/preocupado”, que é atribuído à hiperatividade do corrugador. Vale notar que o texto de apoio menciona o “aspecto de surpresa” associado à distonia frontal com retardo palpebral; contudo, a fácies “aborrecida” é classicamente ligada ao corrugador. A banca, portanto, cobra a correlação entre o músculo e a expressão facial, exigindo conhecimento de anatomia funcional da face.
Na prática clínica, o exame da fácies do paciente com PSP revela: fronte lisa (devido à hipomimia), sobrancelhas caídas e enrugamento da glabela, olhar fixo com retardo da abertura palpebral, e boca entreaberta. O corrugador, ao se contrair, puxa a cabeça medial da sobrancelha para baixo e para dentro, criando as rugas verticais na glabela — o que dá o aspecto de preocupação ou aborrecimento. Esse é um sinal importante para o diagnóstico diferencial com outras parkinsonismos, como a doença de Parkinson, em que a fácies é mais “em máscara” (hipomimia global, sem o enrugamento glabelar proeminente).
A pegadinha da questão está em associar a fácies da PSP a músculos oculares extrínsecos (reto lateral, oblíquo inferior) ou à musculatura de Müller, que estão envolvidos em outros sinais oculares da doença (paralisia do olhar vertical, retração palpebral), mas não na expressão “aborrecida”. O candidato que confunde os sinais oculares com a mímica facial erra a questão. Portanto, o critério decisivo é identificar qual músculo produz a expressão facial descrita: o corrugador, um músculo da mímica, e não os músculos oculares extrínsecos ou a musculatura lisa palpebral.
O músculo corrugador do supercílio (corrugator supercilii) é o responsável pela fácies “aborrecida/enraivecida/preocupada” na PSP. Sua hiperatividade, decorrente da distonia frontal, enruga a glabela e aproxima as sobrancelhas, produzindo a expressão típica. É um músculo da mímica facial, inervado pelo nervo facial (VII par), e sua contração tônica é um dos componentes da fácies característica da doença.
O reto lateral é um músculo extrínseco do bulbo ocular, responsável pela abdução do globo (movimento lateral), inervado pelo VI par craniano (nervo abducente). Sua hiperatividade causaria desvio lateral do olho (estrabismo divergente), não a expressão facial descrita. Na PSP, o comprometimento ocular é a paralisia supranuclear do olhar vertical, não a hiperatividade do reto lateral.
O oblíquo inferior é um músculo extrínseco do olho, que roda o globo para cima e lateralmente, inervado pelo III par craniano (oculomotor). Sua hiperatividade causaria elevação e rotação lateral do olho, não a fácies “aborrecida”. Não participa da mímica facial nem da expressão descrita.
A musculatura de Müller é uma camada de músculo liso localizada na pálpebra superior, que auxilia na elevação da pálpebra (abertura palpebral), inervada pelo sistema simpático. Sua hiperatividade causa retração palpebral (como no hipertireoidismo), não a expressão de aborrecimento/preocupação. Na PSP, pode haver retardo palpebral (apraxia de abertura), mas isso não se confunde com a fácies descrita.
Gabarito: letra A — o corrugador é o músculo cuja hiperatividade contribui para a fácies “aborrecida/enraivecida/preocupada” na paralisia supranuclear progressiva.
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