Com relação as indicações e à prescrição da Terapia Nutrológica Enteral e Parenteral, analise os itens a seguir.I. Nos pacientes em estado confusional ou coma, por trauma ou disfunção crânio-encefálica, acidente vascular cerebral, doença de Alzheimer, anorexia persistente por neoplasias, doenças infecciosas crônicas, depressão, náuseas ou vômitos com gastroparesia são indicações para Terapia de Nutrição Enteral (TNE).II. Nos pacientes em estado perioperatório com ressecção intestinal, cirurgia de cabeça e pescoço, distúrbios graves da motilidade intestinal e sangramento gastrointestinal grave com instabilidade hemodinâmica são indicações para Terapia de Nutrição Parenteral (TNP).III. Na Terapia de Nutrição Parenteral Central os cateteres venosos centrais permitem o acesso a veias com fluxo sanguíneo na faixa de 0,5 a 1 litro/minuto, com infusão de emulsões com osmolaridade entre 600 e 850 mOsm/L.Está correto o que se afirma em
AI e II, apenas.
BII e III, apenas.
CI e III, apenas.
DI, II e III.
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GabaritoA — I e II, apenas.
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Terapia Nutricional Enteral e Parenteral: indicações e vias de acesso
Gabarito: letra A. Os itens I e II estão corretos: a Terapia de Nutrição Enteral (TNE) é indicada quando o trato gastrointestinal (TGI) está funcional, mas o paciente não consegue ingerir alimentos por via oral (estado confusional, coma, AVC, anorexia, náuseas/vômitos com gastroparesia), enquanto a Terapia de Nutrição Parenteral (TNP) é reservada para quando o TGI não pode ser utilizado (ressecção intestinal, distúrbios graves de motilidade, sangramento gastrointestinal grave com instabilidade hemodinâmica). O item III está incorreto porque os valores de fluxo sanguíneo e osmolaridade apresentados não correspondem aos parâmetros reais da nutrição parenteral central.
A terapia nutricional é um pilar do cuidado ao paciente grave e desnutrido, e a escolha entre a via enteral e a parenteral segue um princípio fundamental: o uso do trato gastrointestinal é prioritário e insubstituível. A via enteral é mais fisiológica, mais barata, mantém a estrutura e a função da mucosa intestinal, preserva a barreira epitelial e a imunidade local, e está associada a menores taxas de infecção hospitalar. Por isso, a via parenteral só deve ser utilizada quando há contraindicação absoluta ao uso do TGI ou quando a nutrição enteral não é suficiente para atingir as metas nutricionais.
As indicações clássicas da TNE incluem pacientes com disfagia, estado confusional ou coma (por trauma cranioencefálico, AVC, doença de Alzheimer), anorexia persistente (por neoplasias, doenças infecciosas crônicas, depressão), náuseas e vômitos com gastroparesia — situações em que o TGI está íntegro e funcional, mas a via oral está comprometida. Já a TNP é indicada em situações como fístulas digestivas de alto débito, íleo paralítico prolongado, obstrução ou suboclusão intestinal, síndrome do intestino curto na fase inicial de adaptação, vômitos ou diarreia incoercíveis, e sangramento gastrointestinal grave com instabilidade hemodinâmica — condições em que o TGI não pode ser utilizado ou não é capaz de suprir as necessidades nutricionais.
Um ponto crucial é a estabilização hemodinâmica antes de iniciar qualquer suporte nutricional, seja enteral ou parenteral. O norteador são os parâmetros de perfusão tecidual, como lactato sérico, pH sanguíneo, saturação venosa central de O2 e diferença de bases à gasometria. No paciente grave, o suporte nutricional deve ser iniciado precocemente, e as diretrizes recomendam que, após três dias, o paciente esteja recebendo pelo menos dois terços das suas necessidades nutricionais. Se a via enteral não for suficiente, a parenteral deve ser considerada — as diretrizes europeias (ESPEN) sugerem iniciar a NP em 24 a 48 horas quando se prevê que o paciente não conseguirá receber o suficiente pelo TGI em três dias, enquanto as americanas (ASPEN) recomendam esperar até sete dias.
A via de acesso da TNP também é um ponto de distinção importante. A nutrição parenteral pode ser administrada por via periférica ou central. A via central é preferida porque permite a oferta de maiores quantidades de nutrientes em menor volume, utilizando cateteres venosos centrais de duas ou três vias, sendo uma delas reservada exclusivamente para a NP. Os cateteres centrais de inserção periférica (PIC) também podem ser usados. A osmolaridade da solução é o fator que determina a via de acesso: soluções com osmolaridade mais elevada (acima de aproximadamente 900 mOsm/L) são irritantes para as veias periféricas e exigem acesso central, enquanto soluções com osmolaridade menor podem ser infundidas por via periférica.
A pegadinha desta questão está no item III, que mistura conceitos de fluxo sanguíneo e osmolaridade com valores incorretos. O fluxo sanguíneo nas veias centrais (como a veia cava superior) é muito maior do que o citado — na faixa de 1,5 a 2,5 litros por minuto —, e a osmolaridade das soluções de nutrição parenteral central é tipicamente superior a 900 mOsm/L, podendo chegar a 1.800 mOsm/L ou mais. Os valores apresentados (0,5 a 1 L/min e 600 a 850 mOsm/L) não correspondem à realidade da NP central, o que torna o item incorreto.
Guarde a fronteira entre as indicações de TNE e TNP: TNE quando o TGI funciona, mas a via oral está comprometida; TNP quando o TGI não pode ser usado ou é insuficiente. É exatamente nessa fronteira que os itens I e II se sustentam, e é o conhecimento dos parâmetros técnicos da NP central que derruba o item III.
Item
Indicação
Via de Acesso
Situação do TGI
Correto?
I
TNE
Enteral (sonda, gastrostomia, jejunostomia)
Funcional, mas via oral comprometida
✅
II
TNP
Parenteral
Não utilizável ou insuficiente
✅
III
TNP Central
Cateter venoso central
—
❌ (valores de fluxo e osmolaridade incorretos)
Item I — ✅ Correto
O item I lista corretamente indicações clássicas da Terapia de Nutrição Enteral (TNE). Pacientes em estado confusional ou coma (por trauma cranioencefálico, AVC, doença de Alzheimer), anorexia persistente (por neoplasias, doenças infecciosas crônicas, depressão) e náuseas/vômitos com gastroparesia são situações em que o trato gastrointestinal está funcional, mas a ingestão oral está comprometida. Nesses casos, a via enteral é a primeira escolha, pois é mais fisiológica, mantém a mucosa intestinal e está associada a menores taxas de infecção. A TNE pode ser administrada por sonda nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia, dependendo da duração prevista da terapia.
Item II — ✅ Correto
O item II lista corretamente indicações da Terapia de Nutrição Parenteral (TNP). No estado perioperatório com ressecção intestinal, cirurgia de cabeça e pescoço, distúrbios graves da motilidade intestinal e sangramento gastrointestinal grave com instabilidade hemodinâmica, o trato gastrointestinal não pode ser utilizado ou não é capaz de suprir as necessidades nutricionais. A TNP é indicada quando há contraindicação absoluta ao uso do TGI, como nas fístulas digestivas de alto débito, íleo paralítico prolongado, obstrução intestinal e síndrome do intestino curto. No sangramento gastrointestinal grave com instabilidade hemodinâmica, a prioridade é a estabilização do paciente antes de iniciar qualquer suporte nutricional, e a via parenteral é a escolha quando a enteral está contraindicada.
Item III — ❌ Incorreto
O item III está incorreto porque apresenta valores de fluxo sanguíneo e osmolaridade que não correspondem à realidade da Terapia de Nutrição Parenteral Central. O fluxo sanguíneo nas veias centrais (como a veia cava superior) é muito maior do que 0,5 a 1 litro/minuto — na verdade, fica na faixa de 1,5 a 2,5 litros por minuto. Além disso, as soluções de NP central têm osmolaridade tipicamente superior a 900 mOsm/L, podendo chegar a 1.800 mOsm/L ou mais, justamente por isso exigem acesso venoso central. Os valores citados (600 a 850 mOsm/L) seriam mais compatíveis com soluções que poderiam ser infundidas por via periférica, não central. A osmolaridade é o fator que determina a via de acesso: soluções com osmolaridade elevada irritam as veias periféricas e exigem cateter central.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca os valores técnicos da NP central para confundir o candidato. O fluxo sanguíneo nas veias centrais é de 1,5 a 2,5 L/min (não 0,5 a 1 L/min), e a osmolaridade das soluções de NP central é superior a 900 mOsm/L (não 600 a 850 mOsm/L). Memorize esses parâmetros: eles são frequentemente cobrados em questões de terapia nutricional.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar as indicações de TNE e TNP, pergunte-se: "O trato gastrointestinal está funcionando?" Se sim, use TNE; se não, use TNP. E lembre-se: a osmolaridade da solução determina a via de acesso — alta osmolaridade exige acesso central.