Questão de Medicina — Oftalmologia — FGV 2024

Síndrome da criança sacudida: o diagnóstico da tríade clássica

Gabarito: letra D. O quadro descrito — lactente com convulsão, letargia, hematoma subdural, edema cerebral, hemorragias retinianas periféricas e edema de papila, sem história compatível de trauma — é a apresentação clássica da síndrome da criança sacudida (abuso físico por agitação violenta). O diagnóstico é essencialmente clínico e radiológico, e a tríade hematoma subdural + hemorragia retiniana + edema cerebral é o padrão-ouro para o reconhecimento dessa entidade.

A síndrome da criança sacudida (também chamada de shaken baby syndrome ou traumatismo craniano abusivo) ocorre quando um lactente é sacudido violentamente, gerando forças de aceleração e desaceleração que rompem as veias-bridas subdurais e causam lesão axonal difusa. O mecanismo é o movimento de "chicote" da cabeça, que não é sustentada pela musculatura cervical imatura do bebê. As hemorragias retinianas são a marca registrada — presentes em até 85% dos casos — e sua distribuição periférica, em camadas múltiplas, é altamente específica. O edema cerebral decorre da lesão hipóxico-isquêmica e do trauma direto. A ausência de história de trauma compatível, somada à presença de hematoma em local não habitual (braço), reforça a suspeita de maus-tratos.

O diagnóstico diferencial inclui outras causas de hemorragia retiniana e edema cerebral, mas a combinação dos achados, em um lactente com convulsão e letargia, é praticamente patognomônica. A retinopatia de Purtscher (alternativa A) ocorre após trauma torácico compressivo, com exsudatos algodonosos e hemorragias retinianas, mas não cursa com hematoma subdural. A síndrome de Foville (alternativa B) é uma paralisia do olhar conjugado por lesão pontina, sem relação com o quadro. A síndrome de Devic (alternativa C) é uma neuromielite óptica, com neurite óptica e mielite, sem os achados intracranianos descritos.

A banca explora a associação automática entre convulsão e trauma, mas o dado-chave é a tríade clássica — subdural + hemorragia retiniana + edema cerebral — que aponta diretamente para o abuso. O médico deve sempre suspeitar de maus-tratos em lactentes com esses achados, mesmo sem história de trauma, e notificar o conselho tutelar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A retinopatia de Purtscher é uma retinopatia associada a trauma torácico compressivo, pancreatite ou outras condições, caracterizada por exsudatos algodonosos e hemorragias retinianas. No caso, não há história de traumatismo torácico, e o quadro inclui hematoma subdural e edema cerebral, que não fazem parte dessa retinopatia. A banca troca a etiologia: Purtscher é consequência de compressão torácica, não de agitação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome de Foville é uma síndrome neurológica por lesão da ponte, caracterizada por paralisia do olhar conjugado para o lado da lesão, paralisia facial periférica e hemiparesia contralateral. Não há relação com hemorragia retiniana, hematoma subdural ou edema cerebral difuso. É um distrator clássico para confundir com síndromes neurológicas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Devic (neuromielite óptica) é uma doença desmielinizante que afeta o nervo óptico e a medula espinhal, causando neurite óptica e mielite. Não cursa com hematoma subdural, edema cerebral difuso ou hemorragias retinianas periféricas. A banca troca a localização da lesão: Devic é medular e óptica, não cerebral difusa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome da criança sacudida é a única alternativa que explica todos os achados: hematoma subdural (ruptura de veias-bridas), edema cerebral (lesão hipóxico-isquêmica), hemorragias retinianas periféricas (marca da agitação) e edema de papila (hipertensão intracraniana). A convulsão e a letargia são manifestações neurológicas comuns. O hematoma no braço, sem história de trauma, reforça a suspeita de maus-tratos. O diagnóstico é clínico-radiológico, e a notificação é obrigatória.

Gabarito: letra D