Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — FGV 2024

Neurite vestibular: quadro clínico e nistagmo

Gabarito: letra C. Na neurite vestibular, o nistagmo espontâneo e semi-espontâneo é horizontal (frequentemente horizonto-rotatório) e bate em direção ao lado saudável — a fase rápida aponta para o lado bom, pois o lado lesado perde tônus e o lado íntegro prevalece. Essa é a assinatura clínica da síndrome vestibular aguda periférica, que a alternativa C descreve corretamente.

A neurite vestibular é o segundo distúrbio vestibular periférico mais comum, atrás apenas da vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). Sua fisiopatologia mais aceita é a reativação do vírus herpes simples tipo 1 no nervo vestibular, gerando inflamação e disfunção unilateral. O quadro clássico é de vertigem de início agudo ou subagudo, que dura dias, acompanhada de náuseas, vômitos, oscilopsia e desequilíbrio com tendência a queda para o lado do nervo lesado. Um ponto crucial: não é comum a presença de sintomas auditivos — zumbido e hipoacusia estão tipicamente ausentes, o que ajuda a diferenciar a neurite de outras vestibulopatias periféricas como a labirintite e a doença de Ménière.

O nistagmo periférico, presente na neurite, surge da assimetria de tônus entre os dois labirintos. O lado lesado perde tônus, então o lado saudável "empurra" os olhos em direção ao lado lesado (fase lenta). As vias centrais geram sacadas corretoras rápidas para trazer os olhos de volta à posição habitual — essa é a fase rápida. Como o nistagmo é nomeado pela fase rápida, ele bate para o lado bom (saudável), nunca invertendo a direção. Esse padrão é horizonto-rotatório, unidirecional, e é um dos pilares do exame HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test-of-Skew) para diferenciar causa periférica de central.

A distinção entre vertigem periférica e central é o ponto mais importante na abordagem da síndrome vestibular aguda. Enquanto a neurite vestibular (periférica) apresenta nistagmo horizontal unidirecional que bate para o lado sadio, as causas centrais (como AVC de fossa posterior) tendem a apresentar nistagmo vertical, torcional puro ou bidirecional, além de outros sinais neurológicos. O teste de skew (desvio vertical dos olhos) é um sinal de alerta para etiologia central — sua presença sugere comprometimento do tronco encefálico, não neurite periférica.

A pegadinha desta questão está em três frentes: (1) trocar a direção do nistagmo (bater para o lado lesado em vez do saudável); (2) afirmar que sintomas auditivos estão sempre presentes, quando na verdade são incomuns; (3) descrever a neurite como de início insidioso, quando o quadro é agudo. A alternativa C é a única que acerta a direção do nistagmo e sua característica horizontal, o que a torna o gabarito.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que sintomas auditivos (zumbido e hipoacusia) estão sempre presentes. Isso é falso: na neurite vestibular, não é comum a existência de sintomas auditivos. A ausência de zumbido e hipoacusia é justamente um dos critérios que diferenciam a neurite de outras condições periféricas como labirintite (que cursa com surdez e febre) e doença de Ménière (que tem hipoacusia flutuante). A palavra "sempre" já denuncia a generalização indevida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que há presença de desvio do olhar de skew. O teste de skew (desvio vertical dos olhos) é um sinal de etiologia central — sua presença sugere AVC de fossa posterior, não neurite vestibular periférica. No exame HINTS, o skew é um dos três componentes que, quando alterado, aponta para causa central. Na neurite vestibular, o achado oculomotor típico é o nistagmo horizontal unidirecional, não o desvio vertical.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão o nistagmo da neurite vestibular: espontâneo e semi-espontâneo, horizontal (frequentemente horizonto-rotatório), com fase rápida em direção ao lado saudável. Isso decorre da assimetria de tônus: o lado lesado perde tônus, o lado bom prevalece e a fase rápida do nistagmo bate para o lado bom. Esse é o padrão clássico de nistagmo periférico, unidirecional, que nunca inverte a direção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a sintomatologia é insidiosa com vertigens posturais inespecíficas. Na neurite vestibular, o quadro é de início agudo ou subagudo, com vertigem intensa e duradoura (dias), não vertigens posturais inespecíficas. O padrão posicional com crises curtas é típico da VPPB, não da neurite. A neurite é uma síndrome vestibular aguda, com vertigem rotatória intensa, náuseas e vômitos, e não um quadro insidioso.

Gabarito: letra C.