Questão de Medicina — Oncologia — FGV 2024

Carcinoma adenoide cístico da mama: um subtipo triplo negativo de baixo grau

Gabarito: letra A. O carcinoma adenoide cístico tipo usual é um carcinoma invasor mamário de baixo grau que, em sua forma clássica, é tipicamente triplo negativo (RE, RP e HER-2 negativos), sendo essa a assinatura imuno-histoquímica que o distingue dos demais subtipos listados. As alternativas B, C e D correspondem a carcinomas invasores de mama que, em regra, são positivos para receptores hormonais, o que as torna incorretas.

O carcinoma adenoide cístico (CAC) é um tumor maligno raro, que ocorre mais comumente nas glândulas salivares, mas que também pode surgir na mama, onde representa menos de 1% de todos os carcinomas mamários. Histologicamente, é caracterizado por uma arquitetura cribriforme com ilhas de células basaloides circundando espaços císticos contendo material mucinoso ou hialino — um padrão que lembra o "queijo suíço". O que torna o CAC da mama particularmente interessante é o seu comportamento biológico: apesar de ser um carcinoma invasor, ele tem um prognóstico excelente, com taxas de sobrevida em longo prazo muito superiores às do carcinoma ductal invasivo usual. Essa boa evolução clínica está diretamente relacionada ao seu baixo grau histológico e à sua baixa taxa de proliferação.

A assinatura imuno-histoquímica do CAC tipo usual é o ponto central desta questão. Ele é tipicamente triplo negativo, ou seja, não expressa receptores de estrogênio (RE), receptores de progesterona (RP) nem superexpressa HER-2. Essa característica o coloca em um grupo distinto dentro dos tumores de mama triplo negativos, que geralmente são associados a um pior prognóstico. No entanto, o CAC é a exceção notável: mesmo sendo triplo negativo, seu comportamento é indolente, com baixo potencial metastático, especialmente quando comparado ao carcinoma ductal invasivo triplo negativo convencional. Essa dissociação entre o perfil molecular (triplo negativo) e o comportamento clínico (indolente) é uma das pegadinhas clássicas em oncologia mamária.

Para entender por que as outras alternativas estão incorretas, é preciso conhecer o perfil imuno-histoquímico típico de cada subtipo. O carcinoma tubular, o carcinoma cribriforme invasor e o carcinoma mucinoso são todos carcinomas invasores de mama de baixo grau, mas com uma característica comum: eles são, na grande maioria dos casos, positivos para receptores hormonais (RE e RP) e negativos para HER-2. Essa positividade hormonal é uma marca desses subtipos de bom prognóstico, que contrasta diretamente com o perfil triplo negativo do carcinoma adenoide cístico. A banca explora exatamente essa distinção: todos os subtipos listados são de baixo grau, mas apenas o CAC é tipicamente triplo negativo.

A pegadinha desta questão reside na associação automática entre "triplo negativo" e "alto grau". O candidato pode ser tentado a descartar o carcinoma adenoide cístico por ser triplo negativo, assumindo que ele seria um tumor de alto grau. No entanto, o CAC é a exceção que confirma a regra: é um tumor de baixo grau e triplo negativo. As demais alternativas, por serem de baixo grau, podem parecer corretas à primeira vista, mas falham no critério imuno-histoquímico, pois são tipicamente receptor-hormônio positivas. Guarde essa distinção: baixo grau não é sinônimo de receptor hormonal positivo, e o CAC é o exemplo clássico dessa dissociação.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O carcinoma adenoide cístico tipo usual é um carcinoma invasor mamário de baixo grau que, em sua forma clássica, é tipicamente triplo negativo (RE, RP e HER-2 negativos). Essa é uma característica marcante desse subtipo, que o distingue dos demais carcinomas de baixo grau, que costumam ser positivos para receptores hormonais. Apesar do perfil triplo negativo, o CAC tem prognóstico excelente, com baixo potencial metastático, o que o torna uma exceção importante dentro do grupo dos tumores triplo negativos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O carcinoma tubular é um carcinoma invasor de mama de baixo grau, mas é tipicamente positivo para receptores hormonais (RE e RP positivos) e negativo para HER-2. Ele não é triplo negativo. A banca troca o perfil imuno-histoquímico: o carcinoma tubular é o exemplo clássico de tumor de baixo grau com excelente prognóstico, mas sua assinatura molecular é de positividade hormonal, não de tripla negatividade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O carcinoma cribriforme invasor, assim como o tubular, é um carcinoma de baixo grau com prognóstico favorável, mas é tipicamente positivo para receptores hormonais (RE e RP positivos) e negativo para HER-2. Ele não se enquadra no perfil triplo negativo descrito no enunciado. A confusão aqui pode ocorrer porque o carcinoma adenoide cístico também tem padrão cribriforme, mas são entidades distintas com perfis imuno-histoquímicos diferentes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O carcinoma mucinoso é um carcinoma invasor de mama de baixo grau, caracterizado pela produção abundante de mucina extracelular. Ele é tipicamente positivo para receptores hormonais (RE e RP positivos) e negativo para HER-2, não sendo triplo negativo. A banca explora a associação entre baixo grau e bom prognóstico, mas o carcinoma mucinoso, apesar de ter prognóstico favorável, não apresenta o perfil imuno-histoquímico descrito no enunciado.

Gabarito: letra A