Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2024

Colite pseudomembranosa: diagnóstico diferencial endoscópico

Gabarito: letra B. A colite isquêmica pode mimetizar endoscopicamente a colite pseudomembranosa, com ulcerações confluentes e material fibrinóide, sendo um diagnóstico diferencial importante, especialmente em idosos com dor abdominal e hematoquezia. A ausência de uso prévio de antibióticos não exclui a colite pseudomembranosa, e a maioria dos casos de etiologia medicamentosa é causada por antibióticos, não por anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

A colite pseudomembranosa é uma inflamação aguda do cólon, classicamente associada ao uso de antibióticos, que leva a um desequilíbrio da microbiota intestinal e à proliferação da bactéria Clostridioides difficile. A toxina dessa bactéria causa dano à mucosa, resultando em placas amareladas elevadas (pseudomembranas) que podem coalescer e formar extensas áreas de ulceração. O quadro clínico típico inclui diarreia, dor abdominal e, em casos mais graves, hematoquezia, como no paciente do enunciado.

O diagnóstico é baseado na história clínica (uso recente de antibióticos), na endoscopia (visualização das pseudomembranas) e em exames laboratoriais (detecção de toxinas ou do antígeno da bactéria nas fezes). No entanto, a aparência endoscópica de "colite pseudomembranosa" não é patognomônica. Outras condições, como a colite isquêmica, podem apresentar ulcerações confluentes e material fibrinóide, simulando o quadro. A colite isquêmica ocorre por redução do fluxo sanguíneo para o cólon, mais comum em idosos com doença aterosclerótica, e pode se manifestar com dor abdominal e sangramento retal.

A distinção entre essas entidades é crucial, pois o tratamento é diferente: a colite pseudomembranosa é tratada com antibióticos específicos (como vancomicina ou fidaxomicina), enquanto a colite isquêmica requer suporte hemodinâmico e, em casos graves, cirurgia. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode assumir que a ausência de uso de antibióticos exclui a colite pseudomembranosa, mas isso não é verdade, pois ela pode ocorrer em outras situações, e a impressão endoscópica deve sempre levantar a suspeita de colite isquêmica como alternativa.

Guarde a fronteira entre as causas de colite com aspecto pseudomembranoso: a principal é a infecção por C. difficile (pós-antibiótico), mas a isquemia é um mimetizador importante, especialmente em idosos. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A impressão endoscópica de "colite pseudomembranosa" não deve ser desconsiderada apenas pela ausência de uso prévio de antibióticos. Embora o uso de antibióticos seja o fator de risco mais comum, a colite por C. difficile pode ocorrer em outras situações, como em pacientes hospitalizados, imunossuprimidos ou após uso de quimioterápicos. Além disso, a endoscopia é um método diagnóstico importante, e o achado deve ser valorizado e investigado, não descartado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colite isquêmica é um diagnóstico diferencial clássico da colite pseudomembranosa. Em idosos com dor abdominal e hematoquezia, a isquemia mesentérica pode causar ulcerações confluentes e recobertas por material fibrinóide, mimetizando o aspecto endoscópico da colite pseudomembranosa. Portanto, a possibilidade de colite isquêmica deve ser considerada diante desse achado, especialmente na ausência de história de uso de antibióticos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A maioria dos casos de colite pseudomembranosa de etiologia medicamentosa é causada por antibióticos, não por anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Os antibióticos de amplo espectro, como clindamicina, cefalosporinas e fluoroquinolonas, são os principais desencadeantes, pois alteram a microbiota intestinal e permitem a proliferação de C. difficile. Os AINEs podem causar lesões na mucosa gastrointestinal, mas não são a causa mais comum de colite pseudomembranosa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colite pseudomembranosa não exibe intensa eosinofilia tecidual. O infiltrado inflamatório é predominantemente neutrofílico, com formação de abscessos de cripta e pseudomembranas compostas por fibrina, muco e neutrófilos. A eosinofilia tecidual é mais característica de outras condições, como a colite eosinofílica, que pode ser induzida por medicamentos, mas não é um achado típico da colite pseudomembranosa.

Gabarito: letra B