Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2024

Estenose hipertrófica do piloro: diagnóstico no lactente

Gabarito: letra C. O quadro clínico — lactente de 3 semanas com vômitos em jato, desidratação, icterícia, sem ganho ponderal, distensão gástrica com peristalse visível e nódulo palpável em epigástrio direito — é a tríade clássica da estenose hipertrófica do piloro (EHP), condição em que há hipertrofia da musculatura pilórica, obstruindo a passagem do alimento do estômago para o duodeno. O diagnóstico é essencialmente clínico, confirmado por ultrassonografia abdominal.

A estenose hipertrófica do piloro é uma causa mecânica de vômitos no lactente, caracterizada pela hipertrofia da camada muscular do piloro, na junção piloroduodenal. Essa hipertrofia estreita o canal pilórico, dificultando o esvaziamento gástrico. A doença manifesta-se tipicamente entre a 2ª e a 8ª semana de vida, com pico entre 3 e 6 semanas, exatamente a faixa etária do paciente do enunciado. O vômito é o sintoma cardinal: inicia-se como regurgitação e evolui para vômitos em jato, pós-prandiais, não biliosos, pois a obstrução está acima da ampola de Vater. A perda de ácido clorídrico e potássio pelo vômito leva a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, e a desidratação é consequência direta da perda de fluidos. A icterícia, presente em cerca de 2-5% dos casos, decorre da deficiência de glicuroniltransferase hepática, agravada pela desidratação e pelo jejum prolongado — é a chamada icterícia por jejum, que regride após a correção cirúrgica. Ao exame físico, a distensão gástrica com ondas peristálticas visíveis (peristalse de luta) e a palpação de uma massa ovalada, lisa e móvel no quadrante superior direito — a "oliva" pilórica — são os achados semiológicos que praticamente fecham o diagnóstico. A ultrassonografia é o exame de imagem de escolha, com alta sensibilidade e especificidade, demonstrando espessamento da musculatura pilórica (espessura > 3-4 mm) e alongamento do canal pilórico (> 14-16 mm). O tratamento é cirúrgico, com a piloromiotomia de Ramstedt.

O diagnóstico diferencial no lactente com vômitos inclui outras causas mecânicas (má rotação intestinal com volvo, atresia duodenal, estenose duodenal), causas infecciosas (gastroenterite, infecção urinária, sepse) e metabólicas (erros inatos do metabolismo). A distinção crucial está na característica do vômito e na idade de apresentação. Na EHP, o vômito é não bilioso e em jato, com início após 2-3 semanas de vida. Na má rotação intestinal com volvo, o vômito é bilioso (esverdeado), o que indica obstrução abaixo da ampola de Vater, e a criança apresenta-se toxêmica, com abdome distendido e dor — é uma emergência cirúrgica. A gastroenterite cursa com diarreia associada, febre e vômitos que não são em jato, sem a oliva palpável. O divertículo de Meckel, por sua vez, manifesta-se tipicamente com hemorragia digestiva indolor (enterorragia) em criança maior, não com vômitos em jato no período neonatal.

A banca explora a confusão entre as causas de vômitos no lactente, mas o enunciado é rico em pistas que apontam inequivocamente para a EHP: a idade (3 semanas), o vômito em jato, a desidratação, a icterícia, a distensão gástrica com peristalse visível e, principalmente, o nódulo palpável em epigástrio direito — a oliva pilórica. Esse conjunto de achados é patognomônico. Guarde a tríade: vômito em jato não bilioso + oliva palpável + lactente de 2-8 semanas = estenose hipertrófica do piloro até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A má rotação intestinal é uma anomalia congênita em que o intestino não completa sua rotação e fixação adequadas durante o desenvolvimento embrionário, predispondo ao volvo (torção do intestino sobre seu mesentério). O quadro clássico é de vômitos biliosos (esverdeados), distensão abdominal, dor e sinais de sofrimento intestinal, podendo evoluir para isquemia e necrose. No paciente do enunciado, o vômito é em jato e não há menção a bile; além disso, a palpação de nódulo em epigástrio direito é típica da oliva pilórica, não da má rotação. A má rotação é uma emergência cirúrgica, mas o quadro descrito não a sugere.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A gastroenterite aguda é uma infecção do trato gastrointestinal, geralmente viral, que cursa com diarreia como sintoma predominante, associada a vômitos, febre e dor abdominal. No lactente, pode causar desidratação, mas não produz vômitos em jato, distensão gástrica com peristalse visível nem massa palpável em epigástrio. A ausência de diarreia no enunciado e a presença da oliva pilórica afastam esse diagnóstico. A gastroenterite é uma causa comum de vômitos no lactente, mas o quadro clínico descrito é de obstrução mecânica alta, não de processo infeccioso intestinal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A estenose hipertrófica do piloro é a causa clássica de obstrução gástrica no lactente jovem, com pico de incidência entre 3 e 6 semanas de vida. A hipertrofia da musculatura pilórica leva a vômitos em jato, não biliosos, pós-prandiais, com consequente desidratação, alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, e icterícia por jejum. Ao exame, a distensão gástrica com ondas peristálticas visíveis e a palpação da oliva pilórica no quadrante superior direito são os achados semiológicos que confirmam o diagnóstico. O enunciado descreve exatamente esse quadro: lactente de 3 semanas, vômitos em jato, desidratado, ictérico, sem ganho ponderal, com distensão gástrica, peristalse presente e nódulo palpável em epigástrio direito. A ultrassonografia abdominal é o exame de imagem de escolha para confirmar, e o tratamento é cirúrgico (piloromiotomia de Ramstedt).

Alternativa D — ❌ Incorreta

O divertículo de Meckel é um remanescente do ducto onfalomesentérico, presente em cerca de 2% da população, e manifesta-se tipicamente com hemorragia digestiva baixa indolor (enterorragia) em criança maior, geralmente entre 2 e 5 anos, devido a ulceração por mucosa gástrica ectópica. Pode também causar obstrução intestinal, intussuscepção ou diverticulite, mas não se apresenta com vômitos em jato no período neonatal. A idade do paciente (3 semanas) e o quadro clínico de obstrução gástrica alta com oliva palpável são incompatíveis com o divertículo de Meckel.

Gabarito: letra C