Síndrome nefrótica na infância: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra B. Na síndrome nefrótica, a perda urinária de proteínas de baixo peso molecular (como a albumina) e a preservação relativa das proteínas de alto peso molecular (como as alfa-2-globulinas) fazem com que a eletroforese de proteínas séricas mostre hipoalbuminemia com aumento relativo da fração alfa-2-globulina — exatamente o que a alternativa B descreve. As demais alternativas erram ao afirmar que a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é a forma mais frequente em crianças (na verdade, é a doença de lesões mínimas), que a maioria das crianças precisa de biópsia renal (a maioria responde a corticoides e só biopsia se houver falha terapêutica ou atipias) e que a infusão de albumina é contraindicada (ela é indicada em situações específicas, como hipoalbuminemia grave com edema refratário).
A síndrome nefrótica é uma síndrome clínico-laboratorial definida pela tríade clássica: proteinúria intensa (acima de 50 mg/kg/dia em crianças), hipoalbuminemia e edema, frequentemente acompanhada de hiperlipidemia e lipidúria. A proteinúria maciça ocorre por aumento da permeabilidade da barreira de filtração glomerular, que perde seletividade: proteínas de baixo peso molecular, como a albumina, passam em grande quantidade para o filtrado, enquanto proteínas de maior peso molecular, como as imunoglobulinas e as alfa-2-globulinas, são relativamente retidas. Essa perda seletiva é a chave para entender o padrão eletroforético.
Na eletroforese de proteínas séricas, as frações são separadas em albumina, alfa-1, alfa-2, beta e gama-globulinas. Na síndrome nefrótica, a albumina está diminuída (hipoalbuminemia), e as alfa-2-globulinas (que incluem a haptoglobina, a ceruloplasmina e a macroglobulina alfa-2) estão aumentadas — não porque o fígado as produza em excesso, mas porque, por serem moléculas maiores, são menos perdidas na urina, ficando relativamente concentradas no plasma. Esse é um achado clássico e muito cobrado em provas, pois diferencia a síndrome nefrótica de outras causas de hipoalbuminemia.
Em relação à etiologia, a distribuição é etária: em crianças pré-púberes, a causa mais comum de síndrome nefrótica primária é a doença de lesões mínimas (DLM), responsável por cerca de 80% dos casos. A GESF é mais comum em adultos jovens, e a nefropatia membranosa predomina após a quinta década. Essa diferença etária é fundamental para a conduta: como a DLM responde bem a corticoides, a maioria das crianças com síndrome nefrótica não tem indicação de biópsia renal na apresentação inicial — ela é reservada para casos de resposta inadequada ao tratamento, recidivas frequentes, suspeita de causa secundária ou apresentação atípica (como hematúria macroscópica, hipertensão ou insuficiência renal).
A infusão de albumina, por sua vez, não é contraindicada na síndrome nefrótica. Ela é utilizada em situações específicas, como edema grave refratário a diuréticos, hipoalbuminemia sintomática (anasarca com desconforto respiratório) ou antes de procedimentos que exijam volemia adequada. O medo de "alimentar" a proteinúria não se sustenta como contraindicação absoluta — a albumina exógena pode até aumentar temporariamente a proteinúria, mas o benefício clínico da expansão volêmica e do aumento da pressão oncótica supera esse efeito em casos selecionados. A contraindicação existe apenas em situações de hipervolemia com risco de edema agudo de pulmão, não como regra geral.
A pegadinha desta questão está em inverter a epidemiologia (GESF como forma mais frequente em crianças, quando é a DLM) e em generalizar a contraindicação da albumina (que é uma medida terapêutica válida em casos graves). A alternativa B, ao descrever o padrão eletroforético típico, é a única que traz uma informação fisiopatologicamente correta e específica da síndrome nefrótica. Guarde o par: hipoalbuminemia + aumento de alfa-2-globulina = assinatura eletroforética da síndrome nefrótica.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é a forma mais frequente de síndrome nefrótica em crianças. Erro de epidemiologia: em crianças pré-púberes, a forma mais comum é a doença de lesões mínimas (DLM), responsável por cerca de 80% dos casos. A GESF é mais prevalente em adultos jovens e, em crianças, costuma aparecer como causa de síndrome nefrótica corticorresistente, não como a forma mais frequente. A banca troca a DLM pela GESF para confundir quem não domina a distribuição etária.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve corretamente o padrão eletroforético da síndrome nefrótica: redução do nível sérico de albumina (hipoalbuminemia, consequência direta da perda urinária) com aumento da alfa-2-globulina (proteína de maior peso molecular, relativamente preservada da perda e, portanto, concentrada no plasma). Esse é um achado clássico e específico, que reflete a perda seletiva de proteínas de baixo peso molecular pela barreira glomerular lesada. É a assinatura laboratorial que, junto com a proteinúria nefrótica, fecha o diagnóstico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a maioria das crianças com síndrome nefrótica tem indicação de biópsia renal. Erro de conduta: na apresentação inicial, a maioria das crianças (especialmente as pré-púberes, com quadro típico de DLM) não é submetida a biópsia — o tratamento empírico com corticoides é a regra, e a biópsia fica reservada para casos de corticorresistência, recidivas frequentes, dependência de corticoides, suspeita de causa secundária ou apresentação atípica (hematúria macroscópica, hipertensão, insuficiência renal, hipocomplementenemia). A banca inverte a lógica: a biópsia é exceção, não regra, na criança.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que a infusão de albumina é contraindicada devido à proteinúria. Erro de conceito terapêutico: a albumina pode e deve ser usada em situações específicas, como edema grave refratário a diuréticos, hipoalbuminemia sintomática (anasarca com desconforto respiratório) ou antes de procedimentos que exijam volemia adequada. O argumento de que "a albumina seria perdida na urina" não é contraindicação — o benefício da expansão volêmica e do aumento da pressão oncótica supera a perda urinária adicional em casos selecionados. A contraindicação existe apenas em quadros de hipervolemia com risco de edema agudo de pulmão, não como regra geral. A banca transforma uma medida terapêutica válida em contraindicação absoluta.
Gabarito: letra B — a eletroforese de proteínas na síndrome nefrótica mostra hipoalbuminemia com aumento da alfa-2-globulina, o padrão clássico que reflete a perda seletiva de proteínas de baixo peso molecular.