Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2024

Desnutrição grave na infância: manejo inicial e estabilização

Gabarito: letra C — sequência V, F, F. A hipoglicemia é, de fato, uma causa importante de óbito no desnutrido grave, com quadro clínico inespecífico (hipotermia, letargia, sonolência, convulsão e coma); porém, a reposição de ferro não deve ser iniciada logo no início do tratamento, e na fase de estabilização a oferta calórica deve ser menor que 100 kcal/kg/dia, com baixa osmolaridade. O manejo correto segue as diretrizes da OMS para o tratamento da desnutrição aguda grave.

A desnutrição aguda grave (DAG) é uma condição de alta mortalidade em crianças menores de 5 anos, especialmente nas formas com complicações (edema, anorexia, infecções). O tratamento é dividido em três fases: estabilização, reabilitação e seguimento. Cada fase tem objetivos e condutas específicas, e é exatamente nessa divisão que a questão se apoia.

Fase de estabilização (primeiros 2–7 dias): o objetivo é estabilizar o paciente, corrigindo as emergências imediatas: hipoglicemia, hipotermia, desidratação, infecções e distúrbios eletrolíticos. A oferta calórica deve ser baixa — cerca de 80–100 kcal/kg/dia — com fórmula de baixa osmolaridade e baixo teor de proteína, para evitar a síndrome de realimentação (refeeding syndrome), que pode ser fatal. A reposição de ferro é adiada para a fase de reabilitação, pois na fase inicial o ferro pode piorar o estresse oxidativo e favorecer infecções.

Fase de reabilitação: após a estabilização (geralmente a partir do 3º–7º dia), inicia-se a realimentação agressiva, com aumento progressivo das calorias (até 150–200 kcal/kg/dia) e a introdução de ferro, ácido fólico e outros micronutrientes. O ferro é essencial para corrigir a anemia, mas só deve ser dado quando o paciente já está metabolicamente estável.

Hipoglicemia: é uma das principais causas de óbito no desnutrido grave, pois há depleção das reservas de glicogênio e alteração da gliconeogênese. O quadro clínico é inespecífico: hipotermia, letargia, sonolência, crise convulsiva e coma. O diagnóstico e o tratamento imediatos (glicose IV ou oral) são cruciais.

A pegadinha da questão está em inverter a conduta correta: a banca afirma que o ferro deve ser iniciado logo no início do tratamento (errado — deve ser adiado) e que na estabilização devemos fornecer mais de 100 kcal/kg/dia (errado — deve ser menos). A hipoglicemia, por sua vez, é corretamente descrita.

Afirmativa 1 — ✅ Verdadeira

A hipoglicemia é, sim, uma importante causa de óbito no desnutrido grave. O quadro clínico descrito — hipotermia, letargia, sonolência, crise convulsiva e coma — é exatamente o esperado, pois a hipoglicemia compromete o funcionamento cerebral e a termorregulação. O manejo imediato com glicose é essencial.

Afirmativa 2 — ❌ Falsa

A reposição de ferro não deve ser iniciada logo no início do tratamento. Na fase de estabilização, o foco é corrigir hipoglicemia, hipotermia, desidratação e infecções. O ferro é adiado para a fase de reabilitação, pois na fase inicial pode aumentar o estresse oxidativo e piorar o quadro. A anemia do desnutrido grave é multifatorial e a correção vem depois da estabilização metabólica.

Afirmativa 3 — ❌ Falsa

Na fase de estabilização, a oferta calórica deve ser menor que 100 kcal/kg/dia — em torno de 80–100 kcal/kg/dia — com baixa osmolaridade e baixo teor de proteína, para evitar a síndrome de realimentação. O aumento para mais de 100 kcal/kg/dia (até 150–200) é característico da fase de reabilitação, não da estabilização.

Conclusão: corretas apenas a afirmativa 1 → sequência V, F, F → letra C.

Gabarito: letra C