Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2024

Cetoacidose em criança em dieta cetogênica: manejo emergencial

Gabarito: letra C. O quadro descrito — fadiga, letargia, náuseas, vômitos, hálito cetônico, taquipneia e taquicardia em criança em dieta cetogênica — é de cetoacidose, uma emergência metabólica. O tratamento imediato é hidratação isotônica com glicose 2-5%, que fornece substrato para interromper a cetogênese e corrige a desidratação. A dieta cetogênica, rica em gorduras e pobre em carboidratos, mimetiza o jejum e mantém estado de cetose; quando esse estado se torna excessivo, instala-se a acidose. A conduta correta é oferecer glicose para "quebrar" a cetose, não aumentá-la.

A dieta cetogênica (DC) é uma estratégia terapêutica consagrada para epilepsia refratária, especialmente em crianças. Ela é rica em gorduras, adequada em proteínas e pobre em carboidratos, e foi desenvolvida para mimetizar os efeitos bioquímicos do jejum, mantendo um estado de cetose que ajuda a controlar as crises convulsivas. O problema é que, em algumas situações — como infecções, jejum prolongado ou erros na proporção da dieta —, a cetose pode se exacerbar e levar à cetoacidose, uma condição potencialmente grave.

A cetoacidose é caracterizada pelo acúmulo de corpos cetônicos (ácidos) no sangue, levando a acidose metabólica. Os sintomas clássicos são exatamente os descritos no enunciado: fadiga, letargia, náuseas, vômitos, hálito cetônico (cheiro de fruta ou acetona), taquipneia (respiração rápida, tentando compensar a acidose eliminando CO₂) e taquicardia (resposta à desidratação e ao estresse metabólico).

O tratamento de emergência visa interromper a cetogênese e corrigir a desidratação. A administração de glicose fornece o substrato que faltava para o organismo voltar a usar carboidratos como fonte de energia, reduzindo a produção de corpos cetônicos. A hidratação isotônica (soro fisiológico ou Ringer com lactato) corrige a depleção de volume. A associação de glicose 2-5% na hidratação é a conduta padrão: a glicose "quebra" a cetose e a hidratação estabiliza o paciente.

É fundamental distinguir a cetoacidose da dieta cetogênica da cetoacidose diabética (CAD). Na CAD, há hiperglicemia e a glicose não consegue entrar nas células por falta de insulina; o tratamento envolve insulina e hidratação. Na cetoacidose por dieta cetogênica, a glicemia costuma estar normal ou baixa, e a administração de glicose é justamente o tratamento — não há contraindicação. Essa distinção é crucial para não confundir as condutas.

A pegadinha desta questão está em pensar que, por ser uma complicação da dieta cetogênica, a conduta seria suspender a dieta (alternativa D). Embora a suspensão possa ser necessária em algum momento, a prioridade na emergência é o tratamento da acidose e da desidratação com glicose e hidratação. Suspender a dieta sem tratar a acidose não resolve o quadro agudo e pode até piorar, pois a criança continua sem substrato energético adequado. A alternativa C é a mais completa e correta para o manejo imediato.

Guarde o critério decisivo: na emergência, o foco é estabilizar o paciente — hidratar e fornecer glicose para interromper a cetogênese. A suspensão da dieta é uma medida de médio/longo prazo, não a conduta imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a dieta para aumentar a cetose é exatamente o oposto do que se deve fazer. O paciente já está em cetoacidose, ou seja, com cetose excessiva e acidose metabólica. Aumentar a ingestão de gorduras e reduzir ainda mais os carboidratos só pioraria o quadro, aumentando a produção de corpos cetônicos e agravando a acidose. A conduta é fornecer glicose para reduzir a cetose, não aumentá-la.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Administrar anticonvulsivantes não trata a causa do quadro. A criança já está em uso de dieta cetogênica para controle de crises convulsivas, e o quadro atual é uma complicação metabólica (cetoacidose), não uma crise convulsiva. Os anticonvulsivantes não têm efeito sobre a acidose ou a desidratação e não interrompem a cetogênese. O tratamento deve ser direcionado à causa metabólica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hidratação isotônica com glicose 2-5% é a conduta correta. A glicose fornece o substrato que interrompe a cetogênese, reduzindo a produção de corpos cetônicos e revertendo a acidose. A hidratação isotônica corrige a desidratação, que é uma consequência dos vômitos e da diurese osmótica. Essa combinação trata tanto a causa (cetose excessiva) quanto a consequência (desidratação) do quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Suspender a dieta cetogênica é uma medida que pode ser considerada, mas não é o tratamento imediato da emergência. A prioridade é estabilizar o paciente com hidratação e glicose. Suspender a dieta sem tratar a acidose não resolve o quadro agudo e pode até piorar, pois a criança continua sem substrato energético adequado. A suspensão da dieta é uma decisão de médio/longo prazo, a ser tomada após a estabilização, em conjunto com a equipe de nutrição e neurologia.

Gabarito: letra C — hidratação isotônica com glicose 2-5% é o tratamento imediato da cetoacidose em criança em dieta cetogênica.