Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2024

Coarctação da aorta: hipertensão em membros superiores e hipopulsatilidade em inferiores

Gabarito: letra A. O quadro clínico descrito — cefaleia, dor torácica, fadiga, sopro cardíaco, hipertensão arterial e pulsos amplos nos membros superiores, com diminuição da amplitude dos pulsos nos membros inferiores — é a apresentação clássica da coarctação da aorta, uma cardiopatia congênita em que há estreitamento da aorta, tipicamente próximo ao canal arterial. Essa diferença de pressão e pulsação entre os dois segmentos do corpo é o achado fisiopatológico que define a doença e a distingue das demais alternativas.

A coarctação da aorta é um estreitamento congênito da aorta, mais comumente na região do istmo aórtico, próximo ao ligamento arterioso. Esse estreitamento cria uma obstrução ao fluxo sanguíneo que segue para a metade inferior do corpo. O coração precisa bombear com mais força para vencer a resistência, o que eleva a pressão arterial nos vasos que saem antes da obstrução — os membros superiores e a cabeça. Já os membros inferiores, que recebem sangue depois do estreitamento, ficam com fluxo reduzido, o que se traduz em pulsos mais fracos e pressão arterial mais baixa. É exatamente essa assimetria que o enunciado descreve: pulsos amplos e hipertensão nos braços, pulsos diminuídos nas pernas.

Os sintomas relatados — cefaleia, dor torácica e fadiga — são consequências diretas da hipertensão arterial sistêmica e do esforço cardíaco aumentado. A cefaleia decorre da pressão elevada nos vasos da cabeça; a dor torácica pode estar relacionada à sobrecarga ventricular esquerda e à possível isquemia miocárdica; a fadiga reflete a redução do débito cardíaco efetivo para os tecidos. O sopro cardíaco, na coarctação, é tipicamente um sopro sistólico de ejeção, mais bem audível no dorso, entre as escápulas, devido ao fluxo turbulento através da área estreitada.

O diagnóstico deve ser suspeitado em jovens com hipertensão arterial e assimetria de pulsos entre membros superiores e inferiores. A aferição da pressão arterial deve ser feita nos quatro membros para documentar a diferença. A radiografia de tórax pode mostrar o "sinal do três" (deformidade da aorta) e, em adultos, as erosões costais (sinal de Hoësler) decorrentes da circulação colateral. O ecocardiograma confirma o diagnóstico e avalia a gravidade.

A distinção crucial para esta questão é entender que cada alternativa representa uma cardiopatia com fisiopatologia e apresentação clínica próprias. A coarctação da aorta é a única que produz o gradiente de pressão e pulso entre os segmentos superior e inferior do corpo. As demais — comunicação interventricular (CIV), comunicação interatrial (CIA) e estenose valvar pulmonar — são defeitos que afetam o fluxo sanguíneo dentro do coração ou entre o coração e os pulmões, mas não criam essa diferença característica entre membros superiores e inferiores.

A pegadinha que a banca explora é a tentação de associar o sopro cardíaco a um defeito septal (CIV ou CIA), que são causas comuns de sopro em crianças. No entanto, o enunciado fornece um dado semiológico decisivo — a assimetria de pulsos e pressão arterial — que aponta diretamente para a coarctação. O candidato que se fixa apenas no sopro e na idade da paciente pode ser levado a escolher uma das alternativas incorretas, ignorando o sinal mais específico da doença.

Guarde a fronteira entre as cardiopatias congênitas: a coarctação da aorta é a única que se manifesta com hipertensão e pulsos amplos nos membros superiores, contrastando com hipopulsatilidade e hipotensão nos membros inferiores. É exatamente nesse contraste que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A coarctação da aorta é a causa provável dos sintomas. O estreitamento aórtico gera hipertensão arterial e pulsos amplos nos membros superiores (antes da obstrução) e diminuição da amplitude dos pulsos nos membros inferiores (após a obstrução). O sopro sistólico de ejeção, audível no dorso entre as escápulas, e os sintomas de cefaleia, dor torácica e fadiga completam o quadro. O diagnóstico deve ser suspeitado em jovens com hipertensão e assimetria de pulsos entre os membros.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A comunicação interventricular (CIV) é um defeito do septo que separa os ventrículos, permitindo a passagem de sangue do ventrículo esquerdo (maior pressão) para o direito. O sopro característico é holossistólico, rude, na borda esternal esquerda, com irradiação para axila e dorso. A CIV não causa a assimetria de pulsos e pressão arterial entre membros superiores e inferiores, que é o dado clínico central do enunciado. A hipertensão arterial nos membros superiores com hipopulsatilidade nos inferiores é específica da coarctação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A comunicação interatrial (CIA) é um defeito do septo interatrial, que permite a passagem de sangue do átrio esquerdo para o direito. O achado auscultatório clássico é o desdobramento fixo da segunda bulha (B2). A CIA não produz o gradiente de pressão e pulso entre os membros superiores e inferiores descrito no enunciado. A hipertensão arterial sistêmica e a diminuição dos pulsos femorais são manifestações da coarctação da aorta, não da CIA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A estenose valvar pulmonar é um estreitamento da valva pulmonar, que obstrui a saída de sangue do ventrículo direito para a artéria pulmonar. O sopro é ejetivo sistólico, mais audível no segundo espaço intercostal esquerdo, e pode haver sinais de hipertrofia ventricular direita. A estenose pulmonar não causa hipertensão arterial sistêmica nem a diferença de pulsos entre membros superiores e inferiores. O quadro clínico descrito — hipertensão nos braços e hipopulsatilidade nas pernas — é patognomônico da coarctação da aorta.

Gabarito: letra A