Incidentaloma adrenal: conduta diante do crescimento da lesão
Gabarito: letra C. A lesão adrenal sólida que cresce de 2 cm para 4 cm em um ano, mesmo com avaliação funcional normal, tem indicação cirúrgica — a adrenalectomia é a conduta recomendada, pois o crescimento ≥ 1 cm/ano é critério de ressecção em incidentalomas adrenais, conforme as diretrizes de manejo dessas lesões.
O incidentaloma adrenal é uma massa adrenal descoberta incidentalmente em exame de imagem realizado por outra indicação — neste caso, a tomografia para cólica nefrética. A conduta diante dessas lesões depende de dois pilares: a avaliação funcional (para excluir produção hormonal) e a caracterização por imagem (para estimar o risco de malignidade). A avaliação funcional inclui a dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias (para excluir feocromocitoma), o teste de supressão noturna do cortisol com 1 mg de dexametasona (para excluir hipercortisolismo) e, em pacientes hipertensos ou com hipocalemia, a dosagem de renina e aldosterona (para excluir hiperaldosteronismo).
Na caracterização por imagem, lesões arredondadas e homogêneas, unilaterais, com tamanho < 4 cm, densidade ≤ 10 UH na fase sem contraste e washout rápido do contraste (> 50% após 10 minutos) são geralmente benignas. Incidentalomas com aparência benigna devem ser reavaliados com TC ou RM com contraste em 12 meses. O ponto crítico é o crescimento: lesões com crescimento ≥ 1 cm/ano ou com identificação de atividade hormonal devem ser encaminhadas para ressecção cirúrgica.
No caso apresentado, a lesão cresceu de 2 cm para 4 cm em um ano — um crescimento de 2 cm/ano, que supera o limiar de 1 cm/ano. Esse crescimento é um critério formal de ressecção, independentemente do tamanho final da lesão. A adrenalectomia total, geralmente por laparoscopia, é o tratamento indicado. A conduta conservadora (repetir imagem em 6 meses) seria adequada apenas para lesões estáveis, sem crescimento significativo. A ressonância magnética e a arteriografia não têm papel na avaliação de crescimento de incidentaloma adrenal — a RM é útil para caracterizar lesões indeterminadas na TC, mas não muda a conduta diante de um crescimento documentado; a arteriografia é um exame invasivo sem indicação nesse contexto.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o crescimento documentado é o gatilho para a cirurgia, mesmo que a lesão ainda seja pequena (4 cm) e não funcionante. O candidato pode ser tentado a repetir a imagem em 6 meses, mas o crescimento de 2 cm/ano já configura critério de ressecção. Guarde a regra: crescimento ≥ 1 cm/ano ou atividade hormonal → adrenalectomia.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A ressonância magnética é um exame complementar útil para caracterizar lesões indeterminadas na TC (por exemplo, diferenciar adenoma de feocromocitoma ou metástase), mas não é a conduta diante de um crescimento documentado. O crescimento de 2 cm/ano já indica cirurgia; realizar RM apenas adiaria a decisão sem acrescentar informação que mude a conduta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Repetir a tomografia em 6 meses seria adequado apenas para lesões estáveis ou com crescimento lento, sem critérios de ressecção. No caso, o crescimento de 2 cm/ano supera o limiar de 1 cm/ano, que é indicação formal de adrenalectomia. A conduta expectante com nova imagem não é recomendada quando já há critério cirúrgico.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A adrenalectomia é a conduta indicada. O crescimento da lesão de 2 cm para 4 cm em um ano (2 cm/ano) é critério de ressecção em incidentalomas adrenais, conforme as diretrizes: lesões com crescimento ≥ 1 cm/ano ou com atividade hormonal devem ser encaminhadas para ressecção. A cirurgia, geralmente laparoscópica, é o tratamento padrão.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A arteriografia adrenal direita é um exame invasivo, sem papel na avaliação de incidentalomas adrenais. Não é utilizada para caracterizar essas lesões nem para decidir a conduta diante de crescimento. O diagnóstico e a decisão cirúrgica baseiam-se na TC/RM e na avaliação funcional, não na arteriografia.
Gabarito: letra C — a adrenalectomia é a conduta correta diante do crescimento de 2 cm/ano da lesão adrenal.