Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — FGV 2024

Tração esquelética na tuberosidade anterior da tíbia

Gabarito: letra A. O pino da tração esquelética na tuberosidade anterior da tíbia deve ser instalado de lateral para medial para evitar lesão do nervo fibular comum (nervo peroneal), que contorna o colo da fíbula e é particularmente vulnerável na face lateral da perna. A instalação de medial para lateral (letra B) colocaria a ponta do pino em direção a esse nervo, aumentando o risco de lesão iatrogênica.

A tração esquelética é um método de tratamento de fraturas que aplica uma força contínua diretamente ao osso, por meio de um pino metálico (fio de Steinmann ou de Kirschner) inserido através da pele e das partes moles até o osso. O objetivo é alinhar os fragmentos, reduzir a fratura, aliviar a dor e manter a estabilidade até que o tratamento definitivo (cirúrgico ou conservador) seja realizado. É uma técnica amplamente utilizada em fraturas instáveis do fêmur, da tíbia e do acetábulo, especialmente em situações de emergência ou quando a cirurgia precisa ser adiada.

A escolha do local de inserção do pino é crucial para a segurança do procedimento. Na tuberosidade anterior da tíbia, o pino é inserido na face ântero-medial da tíbia, proximal à tuberosidade. A direção da inserção é determinada pela anatomia local e pela necessidade de evitar estruturas neurovasculares. O nervo fibular comum (nervo peroneal) é o principal risco: ele se origina do nervo ciático, desce pela face póstero-lateral do joelho, contorna o colo da fíbula e se divide em seus ramos superficial e profundo. Por estar superficial e próximo ao osso nessa região, é facilmente lesado por trauma direto, compressão ou, no caso da tração, pela ponta do pino.

Na prática, a inserção do pino de lateral para medial significa que o cirurgião introduz o pino pela face lateral da perna, atravessa a tíbia e sai pela face medial. Dessa forma, a ponta do pino, que é a parte mais cortante e que pode causar lesão, fica direcionada para o lado medial, onde não há estruturas nobres superficiais. Se o pino fosse inserido de medial para lateral, a ponta sairia na face lateral, exatamente onde o nervo fibular comum está mais exposto, aumentando o risco de lesão iatrogênica. Essa é a razão técnica fundamental para a escolha da direção.

A alternativa C, que afirma ser indiferente o ponto de entrada, é incorreta porque a direção da inserção é um detalhe técnico que visa à segurança do paciente. A alternativa D, que nega a indicação da tração na tuberosidade anterior da tíbia para fraturas em espiral do fêmur, também é incorreta, pois a tração esquelética na tuberosidade anterior da tíbia é uma técnica clássica e amplamente indicada para fraturas do fêmur, incluindo as fraturas em espiral, que são frequentemente instáveis e se beneficiam da tração para manter o alinhamento e o comprimento do membro.

A pegadinha desta questão está na inversão da direção de inserção. A banca explora o conhecimento anatômico do aluno sobre a localização do nervo fibular comum e a aplicação prática desse conhecimento na técnica cirúrgica. O candidato que não domina a anatomia ou que não conhece o detalhe técnico da inserção do pino pode facilmente marcar a alternativa B, que parece intuitiva (inserir de medial para lateral, seguindo a direção do membro), mas que é justamente a mais perigosa.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A inserção do pino de lateral para medial é a técnica correta e segura. Ao entrar pela face lateral e sair pela face medial, a ponta do pino fica distante do nervo fibular comum, que é a estrutura nobre mais vulnerável na região. Essa direção minimiza o risco de lesão iatrogênica do nervo, que poderia causar déficit motor (pé caído) e sensitivo na perna e no pé.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A inserção de medial para lateral é a técnica incorreta e perigosa. A ponta do pino, ao sair pela face lateral, ficaria exatamente na região onde o nervo fibular comum contorna o colo da fíbula, aumentando significativamente o risco de lesão iatrogênica. Essa é a armadilha clássica da questão: o candidato pode pensar que a inserção deve seguir o sentido do membro (medial para lateral), mas a anatomia exige o contrário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A direção de inserção não é indiferente. A escolha entre lateral para medial e medial para lateral tem implicações diretas na segurança do procedimento, pois determina a posição da ponta do pino em relação ao nervo fibular comum. A técnica correta é sempre de lateral para medial, independentemente do tipo de fratura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tração esquelética na tuberosidade anterior da tíbia é indicada para o tratamento de fraturas do fêmur, incluindo as fraturas em espiral. Essas fraturas são frequentemente instáveis e a tração ajuda a manter o alinhamento, o comprimento e a rotação do membro, além de aliviar a dor e facilitar o tratamento definitivo. A afirmação de que não está indicada é falsa.

Gabarito: letra A