Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — FGV 2024

Tenorrafia do tendão de Aquiles: imobilização pós-operatória

Gabarito: letra D — apenas o item III está correto. No pós-operatório imediato de tenorrafia do tendão de Aquiles, a imobilização deve manter o tornozelo em flexão plantar (equino) para relaxar o tendão e diminuir a tensão na sutura, e a tala cruropodálica com o joelho semifletido é a mais adequada, pois reduz a tração do gastrocnêmio sobre o tendão. As opções I e II erram ao posicionar o tornozelo em flexão dorsal, o que tensionaria a sutura e comprometeria a cicatrização.

A tenorrafia é a sutura cirúrgica do tendão de Aquiles, indicada nas rupturas agudas. O princípio fundamental do pós-operatório é proteger a sutura durante a fase inicial de cicatrização, evitando qualquer tensão sobre a linha de reparo. O tendão de Aquiles é formado pela fusão dos tendões dos músculos gastrocnêmio e sóleo, que se inserem no calcâneo. Quando o tornozelo é colocado em flexão dorsal (dorsiflexão), o tendão é estirado, aumentando a distância entre as extremidades suturadas e, consequentemente, a tensão na tenorrafia — o que pode levar à deiscência ou à falha do reparo. Por isso, a posição de flexão plantar (equino) aproxima as extremidades tendíneas, relaxando o tendão e protegendo a sutura.

A escolha entre tala suropodálica (abaixo do joelho) e cruropodálica (acima do joelho) também tem fundamento biomecânico. O gastrocnêmio é um músculo biarticular: origina-se nos côndilos femorais e cruza tanto o joelho quanto o tornozelo. Com o joelho semifletido, o gastrocnêmio fica relaxado, diminuindo ainda mais a tração sobre o tendão de Aquiles. Já com o joelho estendido a 180 graus, o gastrocnêmio fica estirado, transmitindo tensão ao tendão suturado. Por isso, a imobilização cruropodálica com joelho semifletido e tornozelo em flexão plantar é a combinação que oferece o máximo relaxamento do complexo gastrocnêmio-sóleo-Aquiles.

Na prática, o protocolo clássico de pós-operatório de tenorrafia do tendão de Aquiles utiliza tala ou bota gessada cruropodálica com o joelho fletido (geralmente 30 a 60 graus) e o tornozelo em flexão plantar (equino), mantida por cerca de 2 a 4 semanas. Após esse período inicial, o paciente é progressivamente colocado em posição neutra e, posteriormente, em flexão dorsal, conforme a cicatrização avança. A reabilitação funcional precoce, com mobilização controlada, tem ganhado espaço, mas a imobilização inicial em equino permanece como princípio básico para proteger o reparo.

A pegadinha desta questão está na inversão da posição do tornozelo: a banca apresenta a flexão dorsal (que é a posição que tensiona o tendão) como se fosse a correta, quando o pós-operatório imediato exige exatamente o oposto — a flexão plantar. O candidato que decora o conceito de "relaxar o tendão" mas não associa a posição anatômica correta acaba marcando as alternativas com flexão dorsal. Guarde o par: flexão plantar = relaxa o tendão de Aquiles = protege a sutura; flexão dorsal = tensiona o tendão = contraindicada no pós-operatório imediato.

Item I — ❌ Incorreto

A tala gessada suropodálica com o tornozelo em flexão dorsal está errada por dois motivos. Primeiro, a flexão dorsal tensiona o tendão de Aquiles, aumentando a tensão na linha de sutura e comprometendo o reparo — o correto é a flexão plantar. Segundo, a tala suropodálica (abaixo do joelho) não imobiliza o joelho, permitindo que o gastrocnêmio, que cruza o joelho, exerça tração sobre o tendão. A imobilização ideal deve incluir o joelho para neutralizar a ação do gastrocnêmio.

Item II — ❌ Incorreto

A tala cruropodálica com joelho estendido a 180 graus e tornozelo em flexão dorsal está duplamente errada. O joelho estendido estira o gastrocnêmio, que se origina nos côndilos femorais, transmitindo tensão ao tendão de Aquiles — o correto é o joelho semifletido, que relaxa o músculo. Além disso, a flexão dorsal do tornozelo tensiona diretamente o tendão suturado, quando o pós-operatório imediato exige flexão plantar. A combinação de joelho estendido e tornozelo em flexão dorsal é a pior possível para proteger a tenorrafia.

Item III — ✅ Correto ⟵ GABARITO

A tala cruropodálica com joelho semifletido e tornozelo em flexão plantar é a imobilização correta no pós-operatório imediato. O joelho semifletido relaxa o gastrocnêmio, reduzindo a tração proximal sobre o tendão, e a flexão plantar aproxima as extremidades tendíneas, diminuindo a tensão na sutura. Essa combinação protege o reparo durante a fase inicial de cicatrização, sendo o padrão clássico de imobilização após tenorrafia do tendão de Aquiles.

Gabarito: letra D — apenas o item III está correto.