Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — FGV 2024

Síndrome compartimental pós-fratura supracondiliana: conduta na emergência

Gabarito: letra D. Na síndrome compartimental já instalada, a conduta é retirar toda a imobilização circular, colocar uma tala axilopalmar (que não circunda o membro), elevar o braço, analgesia e observação — mas o tratamento definitivo é a fasciotomia de urgência, que deve ser realizada o mais rápido possível. As demais alternativas mantêm o membro comprimido ou apenas observam, o que agrava a isquemia e pode levar à contratura de Volkmann ou amputação.

A síndrome compartimental é definida como um complexo de sintomas causado pela pressão tecidual elevada dentro de um compartimento ósteo-fascial fechado, que interfere na circulação para músculos e nervos. No contexto de fratura supracondiliana do úmero em criança — a fratura mais comum do cotovelo pediátrico —, o risco é ainda maior, pois o edema pós-redução aumenta a pressão dentro dos compartimentos do antebraço. O quadro clássico inclui dor desproporcional ao trauma, dor à extensão passiva dos dedos, parestesias, paresia e, em fases tardias, ausência de pulso e palidez. É fundamental lembrar que o pulso pode estar presente mesmo com síndrome compartimental instalada, pois a pressão que compromete a perfusão capilar e venosa pode não ser suficiente para abolir o pulso arterial.

A fisiopatologia é um ciclo vicioso: o trauma gera hemorragia e edema, que aumentam a pressão intracompartimental; essa pressão reduz a drenagem linfática e venosa, piorando o edema; em determinado momento, a pressão impede a perfusão capilar e arteriolar, levando à isquemia muscular e nervosa. O dano é progressivo: 1 hora de isquemia inicia lesão nervosa, 4 horas causam lesão nervosa permanente e 8 horas levam à necrose muscular irreversível. Por isso, a síndrome compartimental é uma emergência cirúrgica — a fasciotomia é o único tratamento eficaz e deve ser realizada o mais rápido possível após o diagnóstico.

Na prática, diante de uma criança com fratura supracondiliana tratada com gesso circular que retorna com dor intensa e sinais de síndrome compartimental, a conduta imediata é: 1) retirar o gesso circular (que impede a expansão do membro edemaciado); 2) colocar uma tala axilopalmar frouxa (que imobiliza sem comprimir); 3) elevar o membro para facilitar o retorno venoso; 4) analgesia adequada; e 5) observação rigorosa. Contudo, se o diagnóstico de síndrome compartimental já foi firmado, a fasciotomia não pode ser adiada — a retirada do gesso e a elevação são medidas paliativas que ganham tempo, mas não substituem o tratamento cirúrgico.

A pegadinha desta questão está em confundir a medida inicial de alívio (retirar o gesso) com o tratamento definitivo (fasciotomia). A banca explora exatamente isso: o candidato que sabe que a síndrome compartimental exige fasciotomia pode estranhar que nenhuma alternativa mencione cirurgia. No entanto, a questão pergunta "a melhor conduta para o momento", ou seja, a conduta imediata na emergência — que é retirar a imobilização e observar, enquanto se prepara a fasciotomia. A alternativa D é a única que faz isso corretamente, com tala axilopalmar (e não antibraquiopalmar, que não imobiliza o cotovelo adequadamente).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Retira a imobilização gessada, mas coloca uma tala antibraquiopalmar, que imobiliza apenas o antebraço e a mão, sem imobilizar o cotovelo. Na fratura supracondiliana, é essencial imobilizar o cotovelo (articulação acima e abaixo da fratura), o que a tala axilopalmar faz. Além disso, a analgesia e a elevação são medidas corretas, mas a tala inadequada compromete a estabilidade da fratura e não protege o cotovelo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Apenas eleva o braço, analgesia e observação do enchimento capilar. Essa conduta é passiva e perigosa: mantém o gesso circular, que comprime o membro edemaciado, e não trata a causa da síndrome compartimental. A observação do enchimento capilar é insuficiente, pois o pulso e a perfusão distal podem estar presentes mesmo com pressão intracompartimental elevada. A síndrome compartimental exige ação imediata, não observação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Elevar o braço e abrir uma janela no gesso para palpar a artéria radial/ulnar. Abrir uma janela no gesso não alivia a pressão intracompartimental de forma eficaz — pelo contrário, pode criar um ponto de pressão adicional e não resolve a compressão circular. Além disso, a palpação da artéria não é um bom parâmetro, pois o pulso pode estar presente mesmo com síndrome compartimental. A conduta correta é retirar todo o gesso circular, não apenas abrir uma janela.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Retira a imobilização gessada circular, coloca uma tala axilopalmar (que imobiliza o cotovelo sem comprimir o membro), eleva o braço, analgesia e observação. Essa é a conduta imediata correta na emergência: remove a compressão externa, mantém a estabilidade da fratura e ganha tempo enquanto se prepara a fasciotomia. A tala axilopalmar é a imobilização adequada para fraturas do cotovelo, pois engloba a articulação acima e abaixo da fratura.

Gabarito: letra D.