Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — FGV 2024

Fratura proximal da tíbia em criança: correção do desvio em valgo com cunha no gesso

Gabarito: letra B. No desvio em valgo da fratura proximal da tíbia, a correção com cunha no gesso deve ser feita com uma cunha de fechamento medial, pois o ápice da deformidade está voltado para medial e o fechamento desse lado realinha o eixo. A cunha de abertura medial (letra A) aumentaria o valgo, e a de fechamento lateral (letra C) corrigiria um desvio em varo — a lógica é sempre opor a cunha ao lado do ápice da deformidade.

A fratura da metáfise proximal da tíbia em crianças, especialmente a fratura de Cozen (galho verde com córtex medial fraturado e lateral intacto), tem tendência a evoluir com desvio em valgo. Isso ocorre porque o periósteo medial, muitas vezes íntegro, atua como uma "dobradiça" que mantém o fragmento distal desviado lateralmente, e o estímulo de crescimento da fise proximal pode acentuar o valgo. O tratamento conservador com gesso inguinopodálico é a regra, mas quando há desvio progressivo, a correção pode ser feita com cunhas no gesso.

A cunha no gesso é uma técnica de correção de desvios angulares sem trocar o aparelho. Existem dois tipos: a cunha de abertura (abre-se o gesso no lado do ápice da deformidade, criando um espaço que permite a correção) e a cunha de fechamento (retira-se uma fatia do gesso no lado oposto ao ápice, fechando o ângulo). A escolha depende da direção do desvio e do lado do ápice.

No caso do valgo, o ápice da deformidade está medial. Para corrigir, é preciso "fechar" o lado medial, aproximando os fragmentos e realinhando o eixo. Por isso, a cunha de fechamento medial é a indicada. A cunha de abertura medial faria exatamente o oposto, aumentando o valgo. A cunha de fechamento lateral corrigiria um desvio em varo (ápice lateral). A dupla cunha (letra D) seria usada em deformidades mais complexas, com componente rotacional ou em ambos os planos, o que não é o caso descrito.

A pegadinha da banca está em inverter o tipo de cunha (abertura vs. fechamento) e o lado (medial vs. lateral). O candidato que decora "cunha de fechamento" sem entender a mecânica pode errar o lado. A regra de ouro: a cunha de fechamento é feita no lado do ápice da deformidade (o lado para onde o osso está "dobrando"), e a cunha de abertura é feita no lado oposto. No valgo, o ápice é medial → cunha de fechamento medial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cunha de abertura medial abriria o gesso no lado medial, o que aumentaria o espaço entre os fragmentos nesse lado e, consequentemente, acentuaria o desvio em valgo. A abertura medial é indicada para corrigir desvio em varo, não em valgo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cunha de fechamento medial retira uma fatia do gesso no lado medial, fechando o ângulo e realinhando o eixo. Como o desvio é em valgo (ápice medial), essa é a correção correta. A técnica é descrita no tratamento das fraturas da metáfise proximal da tíbia, onde se preconiza a redução com discreta hipercorreção e gesso com moldagem de três pontos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cunha de fechamento lateral corrigiria um desvio em varo (ápice lateral), não em valgo. Fechar o lado lateral empurraria o fragmento distal ainda mais para lateral, piorando o valgo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dupla cunha (fechamentos lateral e medial) seria indicada para deformidades complexas, com desvios em mais de um plano ou com componente rotacional. No caso de um desvio isolado em valgo, uma única cunha de fechamento medial é suficiente e mais adequada.

Gabarito: letra B