Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2024

Profilaxia Pré-Exposição (PrEP): indicação e critérios

Gabarito: letra A. O paciente não tem indicação de PrEP porque, embora seja parceiro sorodiferente (população prioritária), seu parceiro HIV positivo está com carga viral indetectável há mais de 2 anos — e, segundo o princípio "Indetectável = Intransmissível" (I=I), não há risco de transmissão sexual do HIV. A PrEP é indicada para pessoas com risco aumentado de exposição ao HIV, o que não se configura neste caso, pois a única parceria é estável, com CV indetectável, e a frequência sexual é baixa (1–2 relações/mês).

A PrEP (Profilaxia Pré-Exposição) é uma estratégia de prevenção combinada do HIV que consiste no uso de antirretrovirais por pessoas HIV negativas com risco aumentado de infecção. O Ministério da Saúde define que a PrEP deve ser considerada para pessoas a partir de 15 anos, com peso ≥ 35 kg, sexualmente ativas e com risco aumentado de exposição ao HIV em relação à população geral. Os grupos prioritários incluem gays e HSH, pessoas trans, trabalhadores do sexo e parcerias sorodiferentes — mas o simples pertencimento a um desses grupos não basta: é preciso avaliar as práticas sexuais, a dinâmica das parcerias e os contextos de vulnerabilidade.

O ponto central deste caso é o conceito de "Indetectável = Intransmissível" (I=I): pessoas vivendo com HIV (PVHIV) que mantêm carga viral indetectável de forma sustentada não transmitem o HIV por via sexual. O parceiro do paciente está com CV indetectável há mais de 2 anos, o que significa que o risco de transmissão é zero — não há exposição de risco ao HIV. Portanto, o paciente não se enquadra nos critérios de indicação de PrEP, que exigem risco aumentado de infecção.

Para ilustrar: se o parceiro tivesse carga viral detectável ou desconhecida, ou se o paciente tivesse múltiplas parcerias eventuais sem preservativo, aí sim haveria indicação de PrEP (diária ou sob demanda, conforme o perfil). Mas, com parceria única e estável com CV indetectável, o risco é inexistente — e a PrEP não é indicada. A banca explora exatamente essa distinção: o paciente é de grupo prioritário (parceria sorodiferente), mas não tem risco aumentado — e é o risco, não o grupo, que define a indicação.

Guarde o critério decisivo: PrEP é para quem tem risco aumentado de se infectar pelo HIV. Parceria sorodiferente com CV indetectável sustentada = risco zero = sem indicação de PrEP. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente não tem indicação de PrEP porque seu parceiro HIV positivo está com carga viral indetectável há mais de 2 anos. Pelo princípio I=I (Indetectável = Intransmissível), não há risco de transmissão sexual do HIV — logo, não há risco aumentado de infecção que justifique a profilaxia. A PrEP é indicada para pessoas com exposição frequente ou risco aumentado, o que não é o caso: parceria única, estável, com CV indetectável e baixa frequência sexual.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A PrEP sob demanda (esquema 2+1+1) é uma modalidade indicada para homens cisgêneros, pessoas não binárias designadas como do sexo masculino ao nascer, e travestis e mulheres transexuais que não estejam em uso de hormônios à base de estradiol — e, principalmente, para quem tem risco aumentado de exposição ao HIV. O paciente até se enquadra no perfil de elegibilidade (homem cis), mas não tem risco aumentado, pois a única parceria é estável com CV indetectável. Sem risco, não há indicação de PrEP em nenhuma modalidade — nem sob demanda, nem diária.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A PrEP diária é indicada para pessoas com risco aumentado de exposição ao HIV, incluindo parcerias sorodiferentes — mas apenas quando há risco real de transmissão. No caso, o parceiro tem CV indetectável há mais de 2 anos, o que elimina o risco de transmissão sexual (I=I). Portanto, não há indicação de PrEP diária. A banca tenta confundir ao apresentar o paciente como parceiro sorodiferente (grupo prioritário), mas o critério decisivo é o risco aumentado, que não existe aqui.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A PEP (Profilaxia Pós-Exposição) é indicada após exposição de risco ao HIV nas últimas 72 horas — por exemplo, relação sexual sem preservativo com parceiro de status desconhecido ou com carga viral detectável. No caso, não há exposição de risco recente: o paciente busca profilaxia pré-exposição, e seu parceiro tem CV indetectável (risco zero de transmissão). A PEP é uma medida de emergência pós-exposição, não se aplica a quem busca prevenção antes da exposição.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Não existe "profilaxia para todas as ISTs" como estratégia única. A prevenção combinada inclui preservativos, vacinação (HAV, HBV, HPV), testagem regular, tratamento das PVHIV (I=I), PrEP e PEP — mas cada medida tem indicação específica. Não há um esquema profilático universal para todas as ISTs. Além disso, o paciente não tem indicação nem de PrEP, quanto mais de profilaxia ampla para todas as ISTs.

Gabarito: letra A — o paciente não tem indicação de PrEP, pois seu parceiro com carga viral indetectável há mais de 2 anos não oferece risco de transmissão do HIV (I=I).