Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Endocardite infecciosa em usuário de drogas injetáveis

Gabarito: letra C. O quadro — febre, tosse, dor torácica, sopro em foco tricúspide e infiltrados pulmonares nodulares em um usuário de drogas injetáveis — é a apresentação clássica de endocardite infecciosa do lado direito, com êmbolos sépticos pulmonares. O diagnóstico mais provável é endocardite, e a alternativa correta é a letra C.

A endocardite infecciosa (EI) é uma infecção do endocárdio, geralmente envolvendo as valvas cardíacas. Em usuários de drogas injetáveis, a via de entrada do microrganismo é a pele, e a valva mais comumente acometida é a tricúspide (lado direito do coração). A infecção forma vegetações na valva, que podem se desprender e causar êmbolos sépticos. Quando esses êmbolos vão para os pulmões, produzem os infiltrados pulmonares nodulares vistos na radiografia de tórax — às vezes múltiplos e cavitados. O sopro em foco tricúspide reflete a disfunção valvar (insuficiência tricúspide) causada pela vegetação.

O diagnóstico é clínico e baseado nos critérios de Duke modificados, que combinam critérios maiores (hemocultura positiva, evidência de envolvimento endocárdico por ecocardiograma) e menores (febre, predisposição, fenômenos vasculares, fenômenos imunológicos). Neste caso, o paciente tem: predisposição (uso de drogas injetáveis), febre, sopro (evidência de envolvimento valvar) e êmbolos sépticos pulmonares (fenômeno vascular). A combinação desses achados torna a endocardite o diagnóstico mais provável.

A pegadinha desta questão é que a banca apresenta sintomas que podem sugerir outras doenças (febre, tosse, infiltrado pulmonar → tuberculose; dor torácica → pericardite ou infarto), mas o sopro em foco tricúspide é o achado que direciona o raciocínio para o coração, e o uso de drogas injetáveis é o fator de risco que aponta para a endocardite direita. O candidato que não conhece essa associação clássica pode se perder nos distratores.

Guarde a tríade: usuário de droga injetável + febre + sopro tricúspide + infiltrados pulmonares = endocardite infecciosa direita com embolia séptica pulmonar. É exatamente essa associação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pericardite é a inflamação do pericárdio, e sua manifestação típica é dor torácica ventilatório-dependente, que melhora ao sentar e inclinar para frente, com atrito pericárdico à ausculta e elevação difusa do segmento ST no ECG. Não há sopro em foco tricúspide nem infiltrados pulmonares nodulares como manifestação principal. O uso de drogas injetáveis não é um fator de risco clássico para pericardite aguda.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A miocardite é a inflamação do miocárdio, geralmente de causa viral, e se manifesta com insuficiência cardíaca aguda, fadiga, dispneia, B3/B4, e pode cursar com dor torácica. No entanto, não produz sopro em foco tricúspide nem infiltrados pulmonares nodulares — esses são achados de endocardite com embolia séptica. A miocardite não tem a associação clássica com uso de drogas injetáveis que a endocardite tem.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A endocardite infecciosa é a infecção do endocárdio, e em usuários de drogas injetáveis a valva tricúspide é a mais acometida. As vegetações podem embolizar para os pulmões, causando infiltrados pulmonares nodulares (êmbolos sépticos). O sopro em foco tricúspide é a manifestação da disfunção valvar. A combinação de febre, tosse, dor torácica, sopro tricúspide e infiltrados pulmonares em um usuário de drogas injetáveis é a apresentação clássica de endocardite infecciosa do lado direito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tuberculose pulmonar pode causar febre, tosse e infiltrados pulmonares, mas não causa sopro em foco tricúspide. O padrão radiológico da tuberculose costuma ser mais apical, com cavitações, e não tem a associação com uso de drogas injetáveis que a endocardite tem. O sopro é o achado que afasta a tuberculose como diagnóstico principal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O infarto agudo do miocárdio (IAM) causa dor torácica, mas tipicamente em aperto/opressão, com irradiação para membro superior esquerdo, e não causa sopro em foco tricúspide nem infiltrados pulmonares nodulares. O IAM em paciente jovem (38 anos) sem fatores de risco cardiovascular clássicos é menos provável que a endocardite, especialmente com o uso de drogas injetáveis e o sopro presente.

Gabarito: letra C — endocardite infecciosa do lado direito com embolia séptica pulmonar.