Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2024

Cefaleia do tipo tensional: profilaxia

Gabarito: letra C. O quadro descrito — cefaleia bilateral, de moderada intensidade, sem fotofobia, que piora no final do dia e com estresse — é típico de cefaleia do tipo tensional (CTT), e a medicação de primeira linha para sua profilaxia é a amitriptilina, um antidepressivo tricíclico. A escolha se baseia nas diretrizes de tratamento da cefaleia tensional, que indicam a amitriptilina como fármaco profilático de escolha, conforme o contexto clínico apresentado.

A cefaleia do tipo tensional é a cefaleia primária mais comum na população geral, caracterizada por dor bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade leve a moderada, que não piora com atividade física e frequentemente está associada a estresse emocional ou tensão muscular. Diferentemente da enxaqueca, não costuma apresentar náuseas, vômitos ou fotofobia intensa — embora possa haver fotofobia ou fonofobia isoladas. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3), e o tratamento divide-se em duas vertentes: o manejo da crise aguda, com analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não hormonais, e a profilaxia, indicada quando as crises são frequentes (geralmente mais de 2-3 episódios por mês) ou impactam a qualidade de vida.

A profilaxia da cefaleia tensional tem como objetivo reduzir a frequência, a intensidade e a duração das crises. A amitriptilina é o fármaco de primeira linha, com eficácia comprovada em ensaios clínicos, e atua modulando a transmissão serotoninérgica e noradrenérgica, além de ter efeito analgésico central. Outras opções incluem a nortriptilina e a venlafaxina, mas a amitriptilina permanece como a escolha clássica. O propranolol, embora seja eficaz na profilaxia da enxaqueca, não é a primeira escolha para a cefaleia tensional. O valproato e a carbamazepina são mais utilizados em outras condições, como epilepsia e neuralgia do trigêmeo, e não têm papel estabelecido na profilaxia da CTT. A clorpromazina é um antipsicótico, usado no tratamento agudo de crises de enxaqueca em ambiente de emergência, mas não na profilaxia da cefaleia tensional.

A distinção fundamental que a questão explora é entre a profilaxia da cefaleia tensional e a da enxaqueca. Enquanto a amitriptilina é a droga de escolha para a CTT, na enxaqueca as opções profiláticas incluem betabloqueadores (propranolol), antiepilépticos (topiramato, valproato) e bloqueadores dos canais de cálcio (flunarizina). O propranolol, por exemplo, é um distrator clássico: o candidato que associa cefaleia a profilaxia pode escolhê-lo, mas ele é indicado para enxaqueca, não para cefaleia tensional. A pegadinha está em reconhecer o fenótipo da dor — bilateral, em aperto, sem fotofobia — e associá-lo à medicação correta.

Na prática clínica, a amitriptilina é iniciada em doses baixas (10-25 mg ao deitar) e titulada gradualmente até a dose efetiva, que geralmente varia de 30 a 75 mg/dia. O efeito profilático pode levar de 4 a 8 semanas para se manifestar, e o tratamento costuma ser mantido por 6 a 12 meses antes de se tentar a descontinuação. É importante orientar o paciente sobre os efeitos adversos, como sonolência e boca seca, que tendem a diminuir com o tempo. A escolha da amitriptilina também se justifica em pacientes com comorbidades como insônia ou ansiedade, comuns na CTT.

Guarde a fronteira entre os fenótipos: cefaleia tensional (bilateral, aperto, sem fotofobia, piora com estresse) → profilaxia com amitriptilina; enxaqueca (unilateral, pulsátil, com fotofobia e náuseas) → profilaxia com propranolol, topiramato ou valproato. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O valproato (ou divalproato de sódio) é um antiepiléptico utilizado na profilaxia da enxaqueca, não da cefaleia tensional. Embora seja eficaz na prevenção da migrânea, não há evidência robusta para seu uso na CTT. O candidato que confunde os fenótipos pode escolhê-lo, mas o quadro descrito — bilateral, sem fotofobia — aponta para tensional, onde o valproato não é indicado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O propranolol é um betabloqueador clássico na profilaxia da enxaqueca, mas não é a primeira escolha para a cefaleia tensional. Estudos mostram eficácia limitada na CTT, e as diretrizes priorizam a amitriptilina. A banca explora a associação automática entre cefaleia e propranolol, mas o fenótipo tensional direciona para outra classe terapêutica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A amitriptilina é o fármaco de primeira linha para a profilaxia da cefaleia do tipo tensional. Sua eficácia é bem estabelecida, e o mecanismo envolve a modulação de vias serotoninérgicas e noradrenérgicas, além de efeito analgésico central. O quadro clínico apresentado — cefaleia bilateral, moderada, sem fotofobia, piora com estresse — é típico de CTT, e a amitriptilina é a escolha correta entre as opções.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A clorpromazina é um antipsicótico típico, utilizado no tratamento agudo de crises de enxaqueca em ambiente de emergência, devido ao seu efeito antiemético e analgésico. Não é indicada para profilaxia de nenhuma cefaleia primária, muito menos da tensional. Seu uso crônico seria inadequado pelos efeitos adversos, como sedação e sintomas extrapiramidais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A carbamazepina é um antiepiléptico indicado principalmente para neuralgia do trigêmeo e epilepsia, não para profilaxia de cefaleia tensional. Embora possa ser usada em algumas cefaleias, como a neuralgia occipital, não há papel estabelecido na CTT. A banca incluiu essa opção como distrator, explorando a classe dos antiepilépticos, mas sem fundamento para o caso.

A regra de ouro para a prova: diante de cefaleia bilateral, em aperto, sem fotofobia e relacionada a estresse, pense em cefaleia tensional e lembre que a profilaxia de escolha é a amitriptilina. Já na enxaqueca (unilateral, pulsátil, com fotofobia), as opções profiláticas incluem propranolol, topiramato e valproato. Essa distinção fenotípica é o que separa o acerto do erro.

Gabarito: letra C