GabaritoB — cefotaxima;
Gabarito: letra B. O paciente cirrótico com ascite, febre e dor abdominal apresenta o quadro clássico de peritonite bacteriana espontânea (PBE), cujo antibiótico de escolha é a cefotaxima, uma cefalosporina de terceira geração com excelente cobertura para os patógenos entéricos Gram-negativos (principalmente Escherichia coli) responsáveis pela translocação bacteriana. A escolha se baseia nas diretrizes de hepatologia e nas evidências de eficácia clínica, sendo a cefotaxima o fármaco de referência no tratamento empírico da PBE.
A PBE é a infecção bacteriana mais comum em pacientes com cirrose e ascite, representando a infecção do líquido ascítico sem evidência de fonte secundária intra-abdominal. O mecanismo fisiopatológico central é a translocação bacteriana: bactérias entéricas, normalmente presentes no lúmen gastrointestinal, atravessam a mucosa intestinal, colonizam os linfonodos mesentéricos e alcançam a corrente sanguínea, podendo então colonizar o líquido ascítico. Esse processo é favorecido pelo supercrescimento bacteriano intestinal, pelo aumento da permeabilidade da mucosa e pela diminuição da atividade do sistema reticuloendotelial hepático, que normalmente filtraria essas bactérias. O diagnóstico é confirmado pela paracentese diagnóstica, que demonstra contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico superior a 250/mm³.
O tratamento empírico da PBE deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico, sem aguardar o resultado da cultura, pois a mortalidade aumenta significativamente com o atraso terapêutico. A cefotaxima, na dose de 2 g a cada 8 horas por 5 a 7 dias, é o antibiótico de escolha clássico, com eficácia comprovada em estudos clínicos e ampla cobertura para os agentes mais comuns: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e outros enterobactérias. Alternativas aceitáveis incluem outras cefalosporinas de terceira geração (como ceftriaxona) ou amoxicilina-clavulanato, mas a cefotaxima permanece como o padrão-ouro na maioria das diretrizes.
A escolha do antibiótico correto exige distinguir a PBE de outras infecções que podem acometer o paciente cirrótico. A cefalexina é uma cefalosporina de primeira geração, com espectro predominantemente para Gram-positivos e pouca atividade contra enterobactérias, sendo inadequada para a PBE. A vancomicina é um glicopeptídeo com ação exclusiva contra bactérias Gram-positivas, incluindo MRSA, mas sem cobertura para Gram-negativos, o que a torna inapropriada como monoterapia empírica. A azitromicina é um macrolídeo com atividade contra bactérias atípicas e alguns Gram-positivos, mas com cobertura insuficiente para os Gram-negativos entéricos. A levofloxacina é uma fluoroquinolona com boa atividade contra Gram-negativos, porém seu uso na PBE é reservado para casos específicos (como profilaxia ou em pacientes com alergia a betalactâmicos), não sendo a primeira escolha devido à crescente resistência bacteriana e à menor evidência clínica em comparação com a cefotaxima.
A pegadinha desta questão reside na tentação de escolher um antibiótico de amplo espectro (como vancomicina ou levofloxacina) sem considerar o agente etiológico mais provável. O candidato deve lembrar que a PBE é uma infecção por bactérias entéricas Gram-negativas, e a cefotaxima oferece a melhor relação entre eficácia, segurança e evidência clínica. Além disso, é fundamental reconhecer que a febre e a dor abdominal em um cirrótico com ascite são sinais de alerta para PBE, exigindo paracentese diagnóstica imediata e início do antibiótico empírico sem demora.
A cefalexina é uma cefalosporina de primeira geração, com espectro de ação voltado principalmente para bactérias Gram-positivas (estreptococos, estafilococos) e pouca atividade contra bacilos Gram-negativos entéricos, como E. coli. Na PBE, o agente etiológico predominante é justamente a E. coli, o que torna a cefalexina ineficaz para o tratamento empírico. Além disso, a cefalexina é um antibiótico oral, enquanto a PBE requer tratamento intravenoso com antibióticos de maior espectro e melhor penetração no líquido ascítico.
A cefotaxima é uma cefalosporina de terceira geração, com excelente atividade contra bacilos Gram-negativos entéricos, incluindo E. coli e Klebsiella pneumoniae, que são os principais agentes da PBE. É o antibiótico de escolha clássico para o tratamento empírico da PBE, com eficácia comprovada em estudos clínicos e recomendação nas principais diretrizes de hepatologia. A dose usual é de 2 g intravenoso a cada 8 horas, por 5 a 7 dias, e o início deve ser imediato após o diagnóstico, sem aguardar cultura.
A vancomicina é um antibiótico glicopeptídeo com atividade exclusiva contra bactérias Gram-positivas, incluindo Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e enterococos. Não possui cobertura para bactérias Gram-negativas, que são os agentes predominantes na PBE. Seu uso na PBE seria inadequado como monoterapia empírica, pois não cobriria os patógenos mais prováveis. A vancomicina é reservada para infecções por Gram-positivos resistentes, como em infecções relacionadas a cateteres ou endocardite.
A azitromicina é um macrolídeo com atividade contra bactérias atípicas (como Mycoplasma e Chlamydia), alguns Gram-positivos e certos Gram-negativos, mas com cobertura insuficiente para os bacilos entéricos Gram-negativos que causam a PBE. Além disso, a azitromicina tem biodisponibilidade oral e penetração limitada no líquido ascítico, não sendo adequada para o tratamento de uma infecção grave como a PBE, que exige antibióticos intravenosos de amplo espectro.
A levofloxacina é uma fluoroquinolona com boa atividade contra Gram-negativos, incluindo E. coli, e poderia teoricamente ser usada na PBE. No entanto, não é a primeira escolha devido a vários fatores: (1) a crescente resistência bacteriana às fluoroquinolonas, especialmente em pacientes cirróticos que podem ter usado esses fármacos para profilaxia de PBE; (2) a menor evidência clínica em comparação com a cefotaxima; (3) o risco de efeitos adversos, como tendinopatia e prolongamento do intervalo QT. A levofloxacina é uma alternativa em casos de alergia a betalactâmicos, mas não é o antibiótico de escolha.
Gabarito: letra B — a cefotaxima é o antibiótico de escolha para o tratamento da peritonite bacteriana espontânea em paciente cirrótico com ascite.
Link permanente: /questoes/fg098907