Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2024

Tétano: diagnóstico e tratamento antibiótico

Gabarito: letra D. O quadro clínico — febre baixa, hipertonia muscular mantida, hiperreflexia, espasmos musculares e dificuldade para abrir a boca (trismo), após ferida infectada no pé, com cartão vacinal desatualizado — é clássico de tétano. O antibiótico de escolha é a penicilina G cristalina, que atua contra o Clostridium tetani, o agente etiológico. As demais opções, embora sejam antibióticos de amplo espectro ou com ação em anaeróbios, não são a primeira escolha no tratamento do tétano estabelecido.

O tétano é uma doença infecciosa aguda, não contagiosa, causada pela toxina tetânica produzida pelo Clostridium tetani, um bacilo gram-positivo, anaeróbio estrito, formador de esporos. A infecção ocorre quando os esporos do bacilo, presentes no solo, poeira ou fezes de animais, penetram em solução de continuidade da pele ou mucosas, especialmente em feridas profundas, perfurantes ou com tecido desvitalizado. No ambiente anaeróbio da ferida, os esporos germinam na forma vegetativa e produzem duas toxinas: a tetanospasmina (neurotoxina responsável pelas manifestações clínicas) e a tetanolisina. A tetanospasmina liga-se aos receptores dos neurônios motores na junção neuromuscular, migra retrogradamente pelos axônios até o sistema nervoso central e bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios (GABA e glicina) nos interneurônios espinhais e no tronco encefálico. Sem essa inibição, há hiperexcitabilidade dos neurônios motores, resultando em contração muscular sustentada (espasmos tônicos) e rigidez generalizada.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na tríade: trismo (dificuldade de abrir a boca), rigidez muscular e espasmos. O tratamento do tétano estabelecido envolve quatro pilares: (1) erradicação do bacilo com antibiótico, (2) neutralização da toxina circulante com imunoglobulina antitetânica humana (IATH), (3) controle dos espasmos e da rigidez com sedativos, relaxantes musculares e, em casos graves, bloqueadores neuromusculares, e (4) cuidados de suporte, incluindo debridamento cirúrgico da ferida. O antibiótico de escolha é a penicilina G cristalina, na dose de 2 a 4 milhões de unidades a cada 4 horas, por via intravenosa, por 7 a 10 dias. A penicilina é bactericida contra o C. tetani na forma vegetativa, eliminando o foco de produção de toxina. Em pacientes alérgicos à penicilina, a alternativa é o metronidazol (500 mg IV de 6/6 horas), que também é eficaz contra anaeróbios. A clindamicina também pode ser usada como alternativa, mas o metronidazol é preferido por muitos autores.

A prevenção do tétano é feita pela vacinação com o toxoide tetânico (vacina dupla adulto — dT, ou tríplice bacteriana acelular — dTpa) e, em feridas com risco, pela administração de IATH ou soro antitetânico (SAT), conforme o esquema vacinal do paciente. No caso descrito, o cartão vacinal desatualizado reforça o diagnóstico e a necessidade de imunização ativa após o tratamento.

A pegadinha da banca está em oferecer antibióticos que são usados em outras infecções de pele e partes moles (como celulite, impetigo, abscessos) — ceftriaxone, clindamicina, ciprofloxacina e amoxicilina/clavulanato — mas que não são a primeira escolha no tétano. O candidato que não reconhece o quadro de tétano pode ser induzido a escolher um antibiótico de amplo espectro para "ferida infectada", esquecendo que o agente etiológico é um anaeróbio específico e que a penicilina G é o fármaco de eleição. Guarde a associação: tétano → penicilina G cristalina; alergia à penicilina → metronidazol.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ceftriaxone é uma cefalosporina de terceira geração, com amplo espectro, usada em diversas infecções graves, como meningite, pneumonia e sepse. No entanto, não é a primeira escolha para o tétano. Embora tenha atividade contra anaeróbios, a penicilina G é o fármaco de eleição, sendo a ceftriaxone reservada para outras situações ou quando há contraindicação à penicilina (embora o metronidazol seja preferido nesse caso). A banca oferece essa opção para confundir o candidato que pensa em uma infecção bacteriana inespecífica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A clindamicina é um antibiótico com boa atividade contra anaeróbios e cocos gram-positivos, sendo útil em infecções de pele e partes moles, inclusive por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. No tétano, a clindamicina pode ser usada como alternativa à penicilina em pacientes alérgicos, mas não é a primeira escolha. A banca a inclui como distrator, pois o candidato pode lembrar que ela cobre anaeróbios, mas não é o tratamento padrão do tétano.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ciprofloxacina é uma fluoroquinolona com espectro para gram-negativos e alguns gram-positivos, usada em infecções urinárias, intestinais e respiratórias. Não tem atividade relevante contra o Clostridium tetani e não é indicada no tratamento do tétano. É um distrator claro, pois não faz parte do arsenal terapêutico para essa doença.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A penicilina G cristalina é o antibiótico de escolha para o tratamento do tétano. Ela é bactericida contra o Clostridium tetani na forma vegetativa, eliminando o foco de produção da toxina. A dose usual é de 2 a 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas, por 7 a 10 dias. Em pacientes alérgicos à penicilina, a alternativa é o metronidazol. A escolha da penicilina G reflete a necessidade de erradicar o bacilo anaeróbio da ferida, interrompendo a progressão da doença.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A amoxicilina/clavulanato é uma associação de aminopenicilina com inibidor de beta-lactamase, com amplo espectro, usada em infecções respiratórias, de pele e partes moles, e odontogênicas. Embora tenha atividade contra anaeróbios, não é a primeira escolha no tétano. A penicilina G cristalina é preferida por sua eficácia específica contra o C. tetani e por ser o fármaco clássico no tratamento da doença. A banca oferece essa opção para confundir o candidato que pensa em uma infecção polimicrobiana da ferida.

Gabarito: letra D — penicilina G cristalina é o antibiótico de escolha no tratamento do tétano.