Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2024

Trombolítico no AVC isquêmico: contraindicações do alteplase

Gabarito: letra C. A história de TCE há dois meses é uma contraindicação relativa ao uso de alteplase, pois o trauma craniano nos últimos 3 meses é um critério que exige avaliação individualizada do risco-benefício — e é a única alternativa que se enquadra como contraindicação formal ao trombolítico. As demais opções (PA elevada, tabagismo, HAS e tempo de sintomas) não são contraindicações absolutas ou relativas ao alteplase, desde que a PA seja controlada e o tempo de janela terapêutica seja respeitado.

O alteplase é um trombolítico utilizado no AVC isquêmico agudo, com o objetivo de recanalizar o vaso ocluído e limitar a área de infarto. A decisão de administrá-lo envolve uma rigorosa avaliação de critérios de inclusão e exclusão, que são divididos em contraindicações absolutas (nunca administrar) e relativas (avaliar individualmente o risco-benefício). A banca explora exatamente essa distinção: o candidato precisa saber que o TCE recente é uma contraindicação relativa, e não absoluta, e que o período de 3 meses é o marco temporal que define o risco.

A PA elevada (180x100 mmHg) não é contraindicação em si, pois o protocolo permite o uso do trombolítico se a PA for controlada abaixo de 185/110 mmHg com anti-hipertensivos. O tabagismo e a HAS são fatores de risco para AVC, mas não contraindicações ao alteplase. O tempo de início dos sintomas (1 hora) está dentro da janela terapêutica de 4,5 horas, portanto não contraindica. Já o TCE há 2 meses configura a contraindicação relativa, pois o trauma craniano nos últimos 3 meses aumenta o risco de sangramento intracraniano.

Na prática, o médico deve pesar o benefício da recanalização contra o risco de hemorragia. No caso de contraindicação relativa, como o TCE recente, a decisão é individualizada: se o déficit for grave e o risco de sangramento for considerado aceitável, o trombolítico pode ser usado. A banca cobra justamente essa nuance — saber que o TCE há 2 meses é uma contraindicação relativa, e não absoluta, e que o período de 3 meses é o critério decisivo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A PA elevada (180x100 mmHg) não é contraindicação ao alteplase, desde que seja controlada abaixo de 185/110 mmHg com anti-hipertensivos. O protocolo permite o uso do trombolítico após o controle pressórico, e a PA elevada isoladamente não impede a trombólise.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tabagismo é um fator de risco para AVC, mas não é contraindicação ao uso de alteplase. Não há qualquer critério de exclusão relacionado ao tabagismo nos protocolos de trombólise.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A história de TCE há dois meses é uma contraindicação relativa ao alteplase, pois o trauma craniano nos últimos 3 meses aumenta o risco de sangramento intracraniano. A decisão de administrar o trombolítico deve ser individualizada, avaliando o risco-benefício. Esta é a única alternativa que apresenta uma contraindicação formal ao uso do medicamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipertensão arterial é um fator de risco para AVC, mas não é contraindicação ao alteplase. A HAS prévia não impede a trombólise, desde que a PA seja controlada no momento da administração.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tempo de início dos sintomas (1 hora) está dentro da janela terapêutica de 4,5 horas para o uso de alteplase. Portanto, não é contraindicação; pelo contrário, é o cenário ideal para a trombólise.

Gabarito: letra C — a história de TCE há dois meses é a contraindicação relativa ao uso de alteplase, pois o trauma craniano nos últimos 3 meses é um critério que exige avaliação individualizada do risco-benefício.