Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2024

Dengue: manejo clínico e sinais de alarme

Gabarito: letra C. A paciente apresenta quadro clássico de dengue com sinais de alarme (dor abdominal intensa e vômitos persistentes no 4º dia de doença), o que impõe reposição volêmica venosa imediata com soro fisiológico — conduta preconizada pelo Ministério da Saúde para evitar a progressão para o choque. A letra C é a única que atende a essa urgência.

A dengue é uma arbovirose de grande relevância no Brasil, transmitida pelo mosquito Aedes aegypti. O espectro clínico varia desde formas oligossintomáticas até quadros graves, com extravasamento plasmático, choque e óbito. O manejo adequado depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, que marcam a fase crítica da doença — geralmente entre o 3º e o 6º dia de febre, quando a febre começa a ceder. É exatamente nesse período que a paciente se encontra: ela teve febre por 3 dias e, no 4º dia, evoluiu com dor abdominal intensa e vômitos persistentes. Esses são dois dos sinais de alarme mais clássicos e que, juntos, indicam risco iminente de deterioração hemodinâmica.

A fisiopatologia da dengue grave envolve um aumento da permeabilidade vascular, levando ao extravasamento de plasma para o espaço extravascular. Isso resulta em hemoconcentração, hipoalbuminemia e derrames cavitários. A reposição volêmica venosa precoce é a pedra angular do tratamento nessa fase, pois repõe o volume intravascular perdido e previne o choque. A via oral não é suficiente quando há vômitos persistentes, pois a absorção está comprometida e o paciente não consegue ingerir a quantidade necessária de líquidos. A via intravenosa, com solução cristaloide (soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato), é a conduta imediata e obrigatória.

A classificação da dengue pela OMS (2009) e adotada pelo Ministério da Saúde divide a doença em: grupo A (sem sinais de alarme, sem comorbidades, sem risco social), grupo B (sem sinais de alarme, mas com comorbidades ou risco social), grupo C (com sinais de alarme) e grupo D (dengue grave, com choque, sangramento grave ou disfunção orgânica). A paciente do caso se enquadra no grupo C, pois apresenta sinais de alarme. A conduta para o grupo C é: hidratação venosa imediata com 10 ml/kg na primeira hora, seguida de reavaliação clínica e novos bolus conforme a resposta, além de exames laboratoriais e observação em leito de internação. A letra C, ao indicar "reposição volêmica com soro fisiológico", captura exatamente essa necessidade.

A grande pegadinha desta questão é a tentação de tratar a paciente como um caso simples de dengue, com sintomáticos e hidratação oral. No entanto, a presença de dor abdominal intensa e vômitos persistentes no 4º dia de doença são sinais de alarme que não podem ser ignorados. A banca explora exatamente essa transição da fase febril para a fase crítica, em que o paciente pode parecer estável (PA 110x60, FC 90, diurese presente), mas está em risco iminente de choque. O candidato que não reconhece os sinais de alarme opta por uma conduta inadequada e potencialmente fatal.

Guarde a fronteira entre os grupos de classificação da dengue: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de sinais de alarme muda completamente a conduta, e é isso que esta questão cobra.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Tratamento sintomático ambulatorial é conduta para o grupo A da dengue, ou seja, pacientes sem sinais de alarme, sem comorbidades e sem risco social. A paciente apresenta sinais de alarme (dor abdominal intensa e vômitos persistentes), o que a coloca no grupo C. Liberar essa paciente para casa com apenas sintomáticos seria um erro grave, pois ela está em risco de evoluir para choque. A alternativa ignora completamente os sinais de alarme.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Observação com terapia de reidratação oral é insuficiente para uma paciente com vômitos persistentes. A via oral não consegue repor o volume necessário de forma eficaz quando há vômitos, e a paciente já apresenta sinais de alarme que indicam a necessidade de reposição volêmica venosa. A reidratação oral é indicada para pacientes do grupo A ou B, sem vômitos persistentes. A alternativa subestima a gravidade do quadro.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reposição volêmica com soro fisiológico é a conduta imediata e correta para pacientes com dengue e sinais de alarme (grupo C). A paciente apresenta dor abdominal intensa e vômitos persistentes, que são sinais de alarme clássicos. A hidratação venosa precoce com cristaloide (soro fisiológico 0,9%) é a medida que previne a progressão para o choque, repondo o volume intravascular perdido pelo extravasamento plasmático. A alternativa está correta e é a única que aborda a urgência do caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Antiemético injetável e liberação para acompanhamento ambulatorial é uma conduta perigosa. Embora o antiemético possa ajudar a controlar os vômitos, a liberação para casa de uma paciente com sinais de alarme é inadequada. A paciente precisa de hidratação venosa e observação em ambiente hospitalar, não de alta. A alternativa trata apenas um sintoma (vômito) e ignora a necessidade de reposição volêmica, que é a prioridade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Definir a conduta após o resultado do hemograma é um erro de conduta. Em pacientes com sinais de alarme, a reposição volêmica deve ser iniciada imediatamente, sem aguardar exames laboratoriais. O hemograma pode auxiliar na avaliação da hemoconcentração (aumento do hematócrito), mas não deve retardar a hidratação venosa. A conduta imediata é a reposição volêmica, e os exames são complementares, não pré-requisitos para o tratamento.

Gabarito: letra C