GabaritoB — miastenia gravis;
Gabarito: letra B. O quadro de diplopia, disfagia e fraqueza, com anticorpos contra o receptor de acetilcolina positivos, é clássico de miastenia gravis — doença autoimune da junção neuromuscular em que a positividade do anti-AChR confirma o diagnóstico na maioria dos casos generalizados. As demais alternativas não cursam com esse padrão sorológico específico.
A miastenia gravis (MG) é a doença da junção neuromuscular mais comum. A fisiopatologia envolve a produção de autoanticorpos contra o receptor de acetilcolina (anti-AChR), que reduzem o número de receptores funcionais na placa motora, comprometendo a transmissão do impulso nervoso ao músculo. Isso gera o quadro clínico característico: fraqueza muscular flutuante, com fatigabilidade, que piora ao longo do dia e melhora com o repouso. Os músculos oculares e bulbares são frequentemente os primeiros afetados, explicando a diplopia (visão dupla), a ptose palpebral, a disfagia (dificuldade para engolir) e a disartria.
O diagnóstico é essencialmente clínico, mas confirmado por exames complementares. A dosagem sérica de anticorpos anti-AChR é o teste laboratorial mais utilizado e, quando positiva, confirma o diagnóstico — está presente em cerca de 80% dos pacientes com a forma generalizada e em 50% dos casos puramente oculares. Outros exames incluem a eletroneuromiografia com estimulação repetitiva (que mostra decremento do potencial de ação muscular composto) e a eletromiografia de fibra única (o exame mais sensível). A investigação de timoma por tomografia de tórax também é parte da propedêutica, pois cerca de 10% dos pacientes soropositivos apresentam timoma.
O diagnóstico diferencial é amplo e inclui outras doenças neuromusculares e neurológicas. A síndrome de Lambert-Eaton, por exemplo, é uma síndrome miastênica paraneoplásica associada a anticorpos contra canais de cálcio dependentes de voltagem, e não contra o receptor de acetilcolina. A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante do sistema nervoso central, sem anticorpos anti-AChR. O acidente vascular cerebral (AVC) causa déficits focais de início súbito, não flutuantes. A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença do neurônio motor, com fraqueza progressiva, mas sem anticorpos anti-AChR.
A pegadinha desta questão está em distinguir a miastenia gravis da síndrome de Lambert-Eaton, ambas doenças da junção neuromuscular com fraqueza e sintomas bulbares. A chave é o anticorpo: na MG, o anti-AChR é positivo; na Lambert-Eaton, o anticorpo é contra canais de cálcio. Além disso, na Lambert-Eaton há frequentemente hiporreflexia e sintomas autonômicos, e a fraqueza melhora temporariamente após exercício, ao contrário da MG, em que a fraqueza piora com a atividade.
Guarde, portanto, o par clínica + sorologia: diplopia, disfagia e fraqueza flutuante com anti-AChR positivo = miastenia gravis. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.
A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune desmielinizante do sistema nervoso central, que se manifesta com surtos de sintomas neurológicos variados (alterações visuais, sensitivas, motoras, cerebelares), mas não cursa com anticorpos contra o receptor de acetilcolina. O diagnóstico de EM se baseia nos critérios de McDonald, com disseminação no tempo e no espaço demonstrada por ressonância magnética e, eventualmente, bandas oligoclonais no líquor. A diplopia pode ocorrer na EM, mas a disfagia e a fraqueza flutuante com anti-AChR positivo não são características.
A miastenia gravis é a doença da junção neuromuscular mais comum, caracterizada por fraqueza flutuante e fatigabilidade, com predileção por músculos oculares (diplopia, ptose) e bulbares (disfagia, disartria). A presença de anticorpos contra o receptor de acetilcolina (anti-AChR) é o marcador sorológico clássico, positivo em cerca de 80% dos casos generalizados. O quadro descrito — diplopia, disfagia e fraqueza com anti-AChR positivo — é praticamente diagnóstico de miastenia gravis.
O acidente vascular cerebral (AVC) é um déficit neurológico focal de início súbito, causado por isquemia ou hemorragia cerebral. Pode causar diplopia e disfagia, mas a fraqueza é tipicamente assimétrica e não flutuante, e não há associação com anticorpos anti-AChR. O AVC é um evento vascular agudo, não uma doença autoimune crônica.
A síndrome de Lambert-Eaton (SMLE) é uma síndrome miastênica paraneoplásica, associada a anticorpos contra canais de cálcio dependentes de voltagem (VGCC), e não contra o receptor de acetilcolina. Embora também cause fraqueza proximal e sintomas bulbares, a SMLE tem características distintas: hiporreflexia, sintomas autonômicos (boca seca, constipação) e melhora transitória da força após exercício. A positividade do anti-AChR aponta para miastenia gravis, não para SMLE.
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa do neurônio motor, com fraqueza progressiva, atrofia muscular, fasciculações e disfagia, mas não há anticorpos contra o receptor de acetilcolina. A ELA não tem marcador sorológico específico e o quadro é de progressão contínua, sem flutuação característica da miastenia.
Gabarito: letra B
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