Cetoacidose diabética: conduta na emergência
Gabarito: letra A. O quadro é de cetoacidose diabética (CAD) em paciente jovem com diabetes mellitus tipo 1, precipitada por infecção urinária (febre e disúria), com glicemia de 570 mg/dL, acidose metabólica (pH 7,1, bicarbonato 14 mEq/L) e desidratação. A conduta imediata e essencial é a insulina — é ela que reverte a cetogênese e a acidose, atacando a causa do desequilíbrio metabólico. As demais opções (glucagon, furosemida, bicarbonato e volume insuficiente) não tratam o mecanismo central da CAD.
A cetoacidose diabética é uma emergência hiperglicêmica caracterizada pela tríade: hiperglicemia, acidose metabólica com ânion gap elevado e cetonemia/cetonúria. Ela ocorre por deficiência absoluta ou relativa de insulina, que leva ao aumento dos hormônios contrarregulatórios (glucagon, cortisol, catecolaminas, hormônio do crescimento). Sem insulina, a glicose não entra nas células, e o organismo passa a usar ácidos graxos como substrato energético, produzindo corpos cetônicos (ácido acetoacético, beta-hidroxibutírico e acetona) — é isso que gera a acidose metabólica.
No caso apresentado, a paciente tem DM tipo 1, o que a predispõe à CAD. O fator precipitante é uma infecção urinária (febre + disúria), que aumenta a resistência à insulina e eleva os hormônios contrarregulatórios. Os achados clínicos são típicos: desidratação, taquicardia, taquipneia (FR 32 — pode ser respiração de Kussmaul, comum quando o pH está entre 7,0 e 7,2), dor abdominal (presente em cerca de 30% dos casos), náuseas e vômitos. A sonolência, embora mais associada ao estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), pode ocorrer na CAD, especialmente com osmolaridade elevada.
O tratamento da CAD tem quatro pilares: reposição volêmica, insulinoterapia, reposição de eletrólitos (principalmente potássio) e tratamento do fator precipitante. A ordem importa: primeiro se inicia a hidratação com solução salina 0,9% (15-20 mL/kg na primeira hora, não em 24 horas), depois a insulina regular em infusão contínua (0,1 U/kg/h), e só então se repõe potássio se necessário. A insulina é o pilar que reverte a acidose — sem ela, a hidratação sozinha não resolve o quadro. O bicarbonato é reservado para casos específicos (pH < 6,9 ou acidemia grave com comprometimento hemodinâmico), não sendo indicado de rotina. O glucagon é usado na hipoglicemia grave, não na hiperglicemia. A furosemida é contraindicada — o paciente está desidratado e hipotenso, e o diurético pioraria a hipovolemia.
A pegadinha desta questão está em duas frentes: (1) a alternativa E oferece um volume correto (15-20 mL/kg), mas com o tempo errado — a reposição deve ser na primeira hora, não nas primeiras 24 horas; (2) a alternativa D tenta atrair o candidato com a acidose, mas o bicarbonato não é a primeira linha na CAD — a prioridade é a insulina, que corrige a acidose ao interromper a cetogênese. Guarde a hierarquia: hidratação agressiva + insulina são os pilares; bicarbonato é exceção.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A insulina é a conduta essencial na CAD. Ela reverte a cetogênese ao inibir a lipólise e a produção de corpos cetônicos, corrigindo a acidose metabólica. Na CAD, a insulina regular deve ser administrada por via intravenosa em infusão contínua (0,1 U/kg/h), após a reposição volêmica inicial. Sem insulina, a acidose não se resolve, mesmo com hidratação adequada. A alternativa está correta porque ataca o mecanismo fisiopatológico central da CAD.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O glucagon é um hormônio contrarregulatório que aumenta a glicemia, estimulando a glicogenólise e a gliconeogênese. Ele é usado no tratamento da hipoglicemia grave, quando o paciente não pode receber glicose por via oral. Na CAD, o glucagon está elevado e contribui para a hiperglicemia e a cetogênese — administrá-lo pioraria o quadro. A banca troca o hormônio da hipoglicemia pelo da hiperglicemia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A furosemida é um diurético de alça que promove perda de água e sódio. Na CAD, o paciente está desidratado e hipotenso (PA 90x60 mmHg) por diurese osmótica — a furosemida agravaria a hipovolemia e o choque. Ela é usada em situações de hipervolemia (edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca), não na desidratação. A alternativa confunde o estado volêmico do paciente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O bicarbonato de sódio não é indicado de rotina na CAD. A acidose metabólica é causada pela produção de corpos cetônicos, e o tratamento correto é a insulina, que interrompe a cetogênese. O bicarbonato só é considerado em casos de acidemia extrema (pH < 6,9) ou com comprometimento hemodinâmico grave. Além disso, o uso de bicarbonato pode causar hipocalemia, alcalose de rebote e piora da acidose intracelular (paradoxo). A alternativa tenta atrair o candidato pela acidose, mas a prioridade é a insulina.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A solução salina 0,9% é sim o fluido de escolha para a reposição volêmica na CAD, e o volume de 15-20 mL/kg está correto — mas o tempo está errado. A reposição deve ser feita na primeira hora (15-20 mL/kg na 1ª hora), não nas primeiras 24 horas. A hidratação é o primeiro passo do tratamento, mas a alternativa apresenta o volume correto com o tempo incorreto, tornando-a inadequada como conduta. Além disso, a hidratação sozinha não trata a acidose — a insulina é indispensável.
Gabarito: letra A