Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2024

Herpes-zóster: diagnóstico diferencial de dor torácica com lesões vesiculares

Gabarito: letra B. O quadro descrito — dor torácica intensa à direita por 5 dias, seguida de lesões cutâneas vesiculares no mesmo local, em paciente idoso imunossuprimido por quimioterapia — é a apresentação clássica do herpes-zóster, que acomete um dermátomo e cursa com dor neuropática que precede o rash em 24 a 48 horas. As demais opções (pênfigo bolhoso, herpes simples, impetigo bolhoso e dermatite herpetiforme) não se encaixam nesse padrão clínico.

O herpes-zóster é a reativação do vírus varicela-zóster (VVZ), que permanece latente nos gânglios sensitivos após a varicela primária. Em situações de imunossupressão — como quimioterapia, idade avançada, HIV ou uso de corticoides — o vírus reativa-se e migra ao longo do nervo, causando inflamação e necrose no dermátomo correspondente. A dor, tipicamente em queimação ou pontada, precede o aparecimento das vesículas em cerca de 24 a 48 horas, o que pode levar a confusão diagnóstica inicial com infarto agudo do miocárdio, úlcera péptica ou abdome agudo, dependendo da localização. No caso, a dor torácica à direita poderia simular um quadro cardíaco ou pulmonar, mas o surgimento das lesões vesiculares no mesmo dermátomo esclarece o diagnóstico.

As lesões do zóster são vesículas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pústulas, crostas e cicatrizam em 2 a 4 semanas. A complicação mais temida é a neuralgia pós-herpética, dor persistente por meses após a resolução das lesões, mais comum em idosos. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na distribuição dermatomal e na dor característica; exames complementares (PCR ou imunofluorescência) raramente são necessários. O tratamento inclui antivirais (aciclovir, valaciclovir ou famciclovir) iniciados idealmente nas primeiras 72 horas, além de analgesia adequada.

A banca explora a confusão entre as várias doenças bolhosas e vesiculares. O ponto-chave é a distribuição dermatomal e a relação temporal entre dor e lesões: no zóster, a dor precede as vesículas e estas seguem o trajeto de um dermátomo. Nenhuma das outras alternativas apresenta esse padrão. O pênfigo bolhoso e a dermatite herpetiforme são doenças autoimunes com distribuição difusa; o herpes simples tende a ser localizado em mucosas ou áreas de contato, sem caráter dermatomal; o impetigo bolhoso é uma infecção bacteriana superficial, mais comum em crianças, com bolhas flácidas que rompem facilmente.

Guarde o critério que separa o zóster das demais: dor neuropática + vesículas em dermátomo + contexto de imunossupressão. É exatamente essa combinação que a alternativa correta espelha e que as incorretas distorcem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O pênfigo bolhoso é uma doença autoimune caracterizada por bolhas flácidas e erosões na pele e mucosas, sem distribuição dermatomal e sem a dor neuropática que precede as lesões. Acomete geralmente adultos, mas não tem relação com o trajeto de um nervo nem com imunossupressão específica por quimioterapia. A confusão com o zóster ocorre porque ambos apresentam vesículas/bolhas, mas a localização e o padrão são distintos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O herpes-zóster é a reativação do VVZ em pacientes com imunidade celular comprometida, como o idoso em quimioterapia. A dor torácica unilateral que precede o rash vesicular em 24 a 48 horas e as lesões que seguem o dermátomo são patognomônicas. O quadro descrito — dor intensa à direita por 5 dias, seguida de vesículas no mesmo local — é exatamente o esperado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O herpes simples (HSV-1 ou HSV-2) causa vesículas agrupadas, mas geralmente em região perioral, genital ou em áreas de inoculação, sem distribuição dermatomal e sem a dor neuropática prévia. Em imunossuprimidos pode haver formas disseminadas, mas o padrão dermatomal unilateral com dor precedente é típico do zóster, não do herpes simples.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O impetigo bolhoso é uma infecção bacteriana (Staphylococcus aureus) que ocorre principalmente em crianças, com bolhas flácidas que se rompem deixando crostas, geralmente em face e extremidades. Não há dor neuropática nem distribuição dermatomal, e o contexto de imunossupressão não é o gatilho típico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dermatite herpetiforme é uma doença autoimune associada à doença celíaca, caracterizada por pápulas e vesículas intensamente pruriginosas em superfícies extensoras (cotovelos, joelhos, nádegas), simétricas, sem relação com dermátomos e sem dor neuropática. O prurido intenso e a distribuição simétrica a diferenciam do zóster.

Gabarito: letra B — herpes-zóster.