Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2024

Síndromes tóxicas: reconhecimento pelo quadro clínico

Gabarito: letra A. O quadro descrito — agitação psicomotora, ansiedade, sudorese, hipertensão, taquicardia, taquipneia e midríase — é a clássica síndrome simpaticomimética, causada por excesso de atividade simpática (cocaína, anfetaminas, ecstasy). A presença de sudorese é o dado-chave que diferencia da síndrome anticolinérgica, que também cursa com agitação, taquicardia e midríase, mas com pele seca e mucosas secas.

A intoxicação exógena é um desafio diagnóstico na emergência porque o paciente muitas vezes não consegue ou não quer informar o que ingeriu. Por isso, o raciocínio clínico se baseia nas síndromes tóxicas (toxidromes): agrupamentos de sinais e sintomas que apontam para uma classe farmacológica. O reconhecimento precoce permite iniciar medidas de suporte e, quando existe, o antídoto específico.

A síndrome simpaticomimética ocorre por múltiplos mecanismos: aumento da liberação de catecolaminas, inibição da recaptação, estimulação direta dos receptores adrenérgicos ou alteração do metabolismo de neurotransmissores. O resultado é um estado de hiperatividade simpática, com agitação, hipertensão, taquicardia, taquipneia, hipertermia, midríase e diaforese (sudorese). Os principais agentes são anfetaminas, cocaína/crack, MDMA (ecstasy), pseudoefedrina, cafeína e metilfenidato.

A distinção mais cobrada em provas é entre a síndrome simpaticomimética e a anticolinérgica. Ambas cursam com agitação, taquicardia, midríase e hipertermia. A diferença crucial está na sudorese: o paciente simpaticomimético suda (diaforese), enquanto o anticolinérgico tem pele seca e quente, mucosas secas, rubor cutâneo, retenção urinária e íleo paralítico. Isso ocorre porque as glândulas sudoríparas têm inervação colinérgica (muscarínica) — o bloqueio colinérgico impede a sudorese.

Outras síndromes que aparecem como distratores: a colinérgica (organofosforados, carbamatos) cursa com miose, bradicardia, broncorreia, sialorreia, lacrimejamento, vômitos e diarreia — o oposto do quadro apresentado. A opioide cursa com miose puntiforme, bradipneia, depressão do nível de consciência e hipotensão. A neuroléptica (fenotiazidas, antipsicóticos) pode causar agitação, mas com hipotensão, pupilas variáveis e, em casos graves, síndrome neuroléptica maligna com rigidez e hipertermia.

Guarde a tabela das pupilas e da sudorese: é exatamente nesses dois sinais que as alternativas se separam.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente apresenta agitação psicomotora, ansiedade, sudorese, PA 150x90 mmHg, FC 120 bpm, FR 26 irpm e pupilas midriáticas — o conjunto é a síndrome simpaticomimética. A sudorese é o achado que fecha o diagnóstico, pois diferencia da síndrome anticolinérgica. Os agentes típicos são cocaína, anfetaminas, ecstasy (MDMA), pseudoefedrina e metilfenidato. O tratamento é sintomático com benzodiazepínicos para agitação e hipertermia, além de medidas de suporte.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Carbamatos são inibidores da colinesterase, assim como os organofosforados. A intoxicação por carbamatos causa síndrome colinérgica: miose (pupilas puntiformes), bradicardia, broncorreia, sialorreia, lacrimejamento, vômitos, diarreia e fasciculações. O quadro da paciente é exatamente o oposto: midríase, taquicardia e sudorese. A confusão com a alternativa C é comum, pois ambas pertencem à mesma classe de mecanismo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Colinérgicos (agonistas muscarínicos, como pilocarpina, ou inibidores da colinesterase) produzem a síndrome colinérgica, com miose, bradicardia, broncorreia, sialorreia, lacrimejamento, vômitos e diarreia. A paciente apresenta midríase e taquicardia, que são manifestações de atividade simpática, não colinérgica. A banca troca o estímulo parassimpático pelo simpático — armadilha clássica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Fenotiazidas (antipsicóticos típicos, como clorpromazina e haloperidol) podem causar agitação, mas o quadro típico de intoxicação inclui hipotensão ortostática, sedação, pupilas variáveis (miose, midríase ou normais) e, em casos graves, síndrome neuroléptica maligna com rigidez, hipertermia e instabilidade autonômica. A paciente tem hipertensão e taquicardia sem rigidez — não compatível com fenotiazidas. Além disso, as fenotiazidas têm propriedades anticolinérgicas, o que causaria pele seca, não sudorese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Opioides (heroína, morfina, codeína, fentanil) produzem a síndrome opioide: miose puntiforme, bradipneia, depressão do nível de consciência, hipotensão e hiporreflexia. A paciente está agitada, com taquicardia, hipertensão e midríase — o oposto do esperado. A tríade clássica do opioide é miose, bradipneia e coma.

Gabarito: letra A