Técnico de Nível Superior - Médico - Clínica Médica
Paciente do sexo feminino, 35 anos, procura a emergência com quadro de febre, agitação psicomotora, taquicardia. Ao exame apresenta bócio tireoidiano, exoftalmia. FC= 140 bpm, PA= 140x90 mmHg e Tax= 39,6 graus. Tem relato de emagrecimento e história prévia de tratamento de problema na tireoide.A causa mais provável desse problema é:
Atireoidite;
Bnódulo tóxico;
Cdoença de graves;
Dtumor de pituitária;
Etireotoxicose exógena.
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GabaritoC — doença de graves;
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Tireotoxicose: diagnóstico etiológico na emergência
Gabarito: letra C. O quadro — febre alta, agitação psicomotora, taquicardia (FC 140 bpm), bócio difuso e exoftalmia — é clássico de doença de Graves, a causa mais comum de tireotoxicose em áreas com iodo suficiente, conforme a literatura médica de referência. A exoftalmia (oftalmopatia infiltrativa) é praticamente patognomônica da doença de Graves e não ocorre nas demais etiologias listadas.
A tireotoxicose é a síndrome clínica resultante da exposição dos tecidos a níveis elevados de hormônios tireoidianos (T4 livre e/ou T3 livre), cursando com hipermetabolismo e hiperatividade simpática. O hipertireoidismo é uma das causas de tireotoxicose, caracterizado pela hiperprodução hormonal pela própria glândula. A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo em áreas com iodo suficiente, sendo uma doença autoimune na qual anticorpos (TRAb) se ligam ao receptor de TSH e o estimulam de forma contínua, levando a bócio difuso, aumento da produção hormonal e hipertireoidismo. Acomete mais mulheres (proporção de 7:1) e pode cursar com oftalmopatia (exoftalmia), mixedema pré-tibial e acropaquia.
No caso apresentado, a paciente tem 35 anos, sexo feminino, com bócio tireoidiano, exoftalmia, febre (39,6°C), taquicardia (FC 140 bpm), agitação psicomotora e emagrecimento — um conjunto de achados que aponta fortemente para tireotoxicose por doença de Graves. A febre alta e a agitação podem indicar crise tireotóxica (tempestade tireoidiana), uma complicação grave do hipertireoidismo, mas a pergunta é sobre a causa mais provável do problema de base, e não sobre a complicação.
As demais alternativas representam outras causas de tireotoxicose, mas com características clínicas distintas: tireoidite (subaguda, silenciosa, pós-parto) cursa com tireotoxicose por liberação de hormônios pré-formados, sem hiperfunção glandular, e geralmente sem exoftalmia; nódulo tóxico (adenoma tóxico) e bócio multinodular tóxico cursam com hipertireoidismo, mas sem oftalmopatia; tumor de pituitária (adenoma hipofisário secretor de TSH) é causa rara, com bócio difuso, mas sem exoftalmia; tireotoxicose exógena (factícia) ocorre por ingestão de hormônios tireoidianos, sem bócio e sem exoftalmia.
A distinção fundamental para a prova é: exoftalmia + bócio difuso + mulher jovem = doença de Graves até prova em contrário. A oftalmopatia infiltrativa é a chave que separa a doença de Graves das demais causas de tireotoxicose. Guarde esse trio: é exatamente ele que decide esta questão.
A tireoidite (subaguda, silenciosa ou pós-parto) causa tireotoxicose por destruição dos folículos com liberação de hormônios pré-formados, mas não cursa com exoftalmia. Além disso, o bócio costuma ser doloroso na tireoidite subaguda (de Quervain), e a captação de iodo radioativo está baixa — diferente da doença de Graves, em que a captação está aumentada. A febre e a dor podem ocorrer na tireoidite subaguda, mas a exoftalmia é o diferencial que afasta essa hipótese.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O nódulo tóxico (adenoma tóxico) causa hipertireoidismo, mas o quadro é de nódulo único palpável, geralmente com hipertireoidismo leve, e sem exoftalmia. A cintilografia mostraria nódulo "quente" com supressão do restante da glândula. No caso, o bócio é difuso e há exoftalmia, o que não se encaixa no adenoma tóxico.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A doença de Graves é a causa mais comum de tireotoxicose em áreas com iodo suficiente, e o quadro clínico apresentado — bócio difuso, exoftalmia, taquicardia, febre, agitação, emagrecimento em mulher jovem — é o protótipo da doença. A exoftalmia (oftalmopatia infiltrativa) é uma manifestação específica da doença de Graves, causada por infiltração linfocítica e edema da musculatura orbitária. A febre alta e a agitação podem indicar crise tireotóxica, mas a etiologia de base é a doença de Graves.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O tumor de pituitária (adenoma hipofisário secretor de TSH) é causa rara de tireotoxicose, cursando com bócio difuso e TSH elevado (ou inapropriadamente normal), mas não causa exoftalmia. A exoftalmia é específica da doença de Graves, e a apresentação clínica típica (mulher jovem, bócio difuso, exoftalmia) torna essa hipótese muito menos provável.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A tireotoxicose exógena (factícia) ocorre por ingestão de hormônios tireoidianos (levotiroxina, por exemplo), cursando com tireotoxicose, mas sem bócio (a glândula é suprimida) e sem exoftalmia. A tireoglobulina sérica está baixa e a captação de iodo radioativo é nula. O caso apresenta bócio e exoftalmia, o que afasta essa hipótese.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre tireotoxicose (síndrome clínica) e hipertireoidismo (causa). Todas as alternativas podem causar tireotoxicose, mas a presença de exoftalmia é a pista que aponta exclusivamente para a doença de Graves. O candidato que não valoriza a exoftalmia pode cair em tireoidite ou tireotoxicose exógena, mas a oftalmopatia é o diferencial que decide a questão. Fique atento: exoftalmia + bócio difuso + mulher jovem = doença de Graves.
PEGA ESSA DICA!
Na hora da prova, monte um quadro mental das causas de tireotoxicose e seus achados-chave: doença de Graves (bócio difuso + exoftalmia + TRAb positivo), adenoma tóxico (nódulo único + sem exoftalmia), bócio multinodular tóxico (idosos + nódulos múltiplos + sem exoftalmia), tireoidite (bócio doloroso + sem exoftalmia + captação baixa), tireotoxicose factícia (sem bócio + sem exoftalmia + tireoglobulina baixa). A exoftalmia é o sinal que separa a doença de Graves de todas as outras.