Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Dissecção de aorta: tratamento clínico de emergência

Gabarito: letra D. O quadro descrito — dor torácica súbita e lancinante, hipertensão, alargamento do mediastino na radiografia e enzimas cardíacas normais — é clássico de dissecção aguda de aorta, e a pedra angular do tratamento clínico é o betabloqueador, que reduz a frequência cardíaca e a pressão arterial, diminuindo a força de cisalhamento sobre a parede aórtica. O manejo inicial visa controlar a FC (meta < 60 bpm) e a PA, e o betabloqueador é a primeira droga a ser iniciada, antes mesmo dos vasodilatadores.

A dissecção de aorta é uma emergência cardiovascular com alta mortalidade — cerca de 1% por hora nas primeiras 24 horas. Ocorre, na maioria dos casos, por ruptura da íntima da artéria com separação entre as camadas íntima e média. A hipertensão arterial sistêmica é o fator predisponente mais importante, e o tabagismo também contribui. A apresentação típica é dor intensa, excruciante, tipo lacerante, com irradiação para o dorso, podendo acompanhar-se de síncope ou déficits neurológicos. A radiografia de tórax pode mostrar alargamento do mediastino, como no caso.

O tratamento clínico da dissecção aguda tem como objetivo reduzir a força de cisalhamento (dP/dt) sobre a parede aórtica, o que se consegue com controle rigoroso da frequência cardíaca e da pressão arterial. O betabloqueador é a medicação de primeira linha, pois reduz a FC e a contratilidade miocárdica, diminuindo o estresse sobre a aorta. Vasodilatadores como o nitroprussiato podem ser adicionados, mas nunca antes do betabloqueador, pois a vasodilatação isolada pode causar taquicardia reflexa e aumentar a força de cisalhamento. O controle da dor também é importante, e a morfina é o analgésico de escolha.

É fundamental distinguir a dissecção de aorta da síndrome coronariana aguda (SCA), pois o tratamento é oposto: na SCA, usam-se antiagregantes e anticoagulantes; na dissecção, essas drogas são contraindicadas, pois podem agravar o sangramento. No caso, as enzimas cardíacas normais e o alargamento do mediastino apontam para a dissecção, não para a SCA. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que pensa em SCA escolheria AAS, clopidogrel ou nitrato, mas a resposta correta é o betabloqueador.

Guarde a fronteira: dor torácica súbita + alargamento do mediastino + enzimas normais = dissecção de aorta → betabloqueador. É esse critério que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O nitrato (nitroglicerina) é usado na SCA para alívio da dor e redução da pré-carga, mas na dissecção de aorta não é a pedra angular. Além disso, se usado sem betabloqueador, pode causar taquicardia reflexa e aumentar a força de cisalhamento, piorando a dissecção. O nitrato pode ser usado como adjuvante no controle da PA, mas nunca como primeira linha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O clopidogrel é um antiagregante plaquetário usado na SCA, especialmente em associação com AAS. Na dissecção de aorta, antiagregantes e anticoagulantes são contraindicados, pois aumentam o risco de sangramento e podem agravar a ruptura. O candidato que confunde dissecção com SCA pode cair nessa alternativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O ácido acetilsalicílico (AAS) é a base do tratamento antiagregante na SCA, mas na dissecção de aorta é contraindicado pelo mesmo motivo do clopidogrel: risco de sangramento. A presença de enzimas cardíacas normais e alargamento do mediastino afastam a SCA e apontam para a dissecção, onde o AAS não tem papel.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O betabloqueador é a pedra angular do tratamento clínico da dissecção aguda de aorta. Ele reduz a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade miocárdica, diminuindo a força de cisalhamento (dP/dt) sobre a parede aórtica. O objetivo é manter a FC < 60 bpm e a PA controlada, e o betabloqueador deve ser iniciado antes de qualquer vasodilatador. No caso, a paciente tem PA 190x110 mmHg e FC 123 bpm, e o betabloqueador é a droga de escolha para reduzir ambos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador potente usado no controle da PA em emergências hipertensivas, incluindo a dissecção de aorta. No entanto, ele não é a pedra angular do tratamento: deve ser usado somente após o betabloqueador, pois a vasodilatação isolada pode causar taquicardia reflexa e aumentar a força de cisalhamento, piorando a dissecção. O betabloqueador é a primeira droga a ser iniciada.

Gabarito: letra D