Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2024

Fibrilação atrial: o ritmo irregularmente irregular

Gabarito: letra A. O ECG descrito — ritmo cardíaco irregular, complexos QRS espaçados de forma irregularmente irregular e ausência de onda P — é o padrão clássico da fibrilação atrial (FA), a arritmia sustentada mais comum na prática clínica. A ausência de onda P reflete a perda da contração atrial organizada, e o intervalo RR irregularmente irregular é a assinatura eletrocardiográfica dessa arritmia.

A fibrilação atrial é uma taquiarritmia supraventricular caracterizada pela ativação atrial desorganizada e rápida, resultando em perda da contração atrial efetiva e em resposta ventricular irregular. No ECG, isso se traduz em: (1) ausência de ondas P, substituídas por oscilações fibrilatórias (ondas f) de baixa amplitude; (2) intervalos RR completamente irregulares, sem padrão repetitivo; e (3) QRS geralmente estreito, a menos que haja bloqueio de ramo ou condução aberrante. O paciente do caso tem perfil típico: hipertenso, obeso, etilista, tabagista e sedentário — todos fatores de risco para o desenvolvimento de FA, especialmente a hipertensão arterial, que leva à dilatação atrial e à fibrose, substrato arritmogênico.

O diagnóstico diferencial das taquiarritmias com QRS estreito é essencial. O flutter atrial, por exemplo, apresenta ondas F serrilhadas (frequência atrial de 250 a 350 bpm) e, via de regra, intervalo RR constante (exceto na condução AV variável). A taquicardia atrial cursa com ondas P ectópicas precedendo cada QRS, com frequência atrial de 150 a 250 bpm. A taquicardia juncional tem QRS estreito, intervalo RR constante e ondas P dissociadas ou retrógradas. Já a taquicardia atrial multifocal, associada a DPOC, apresenta taquicardia com ritmo irregular, mas com ondas P de morfologias diferentes. Nenhuma dessas entidades reproduz o padrão de ausência total de onda P com RR irregularmente irregular, que é patognomônico da FA.

A distinção crucial que separa a FA das demais alternativas é o par ausência de onda P + irregularidade total dos intervalos RR. Enquanto a bradicardia sinusal e a taquicardia sinusal preservam ondas P normais e ritmo regular, e a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular apresentam QRS largo (alargado) e ritmo regular ou grosseiramente irregular, mas sem ondas P discerníveis e com gravidade hemodinâmica extrema. A FA, por sua vez, é uma arritmia de QRS estreito, com paciente geralmente estável, como no caso (PA 130x70 mmHg).

A banca explora a confusão entre arritmias com ritmo irregular: a FA é a única entre as opções que combina QRS estreito, ausência de onda P e irregularidade completa. As taquicardias ventriculares e a fibrilação ventricular cursam com QRS largo e instabilidade hemodinâmica, enquanto os ritmos sinusais (bradicardia e taquicardia) mantêm onda P e regularidade. Guarde essa tríade — ausência de P, RR irregular, QRS estreito — e a resposta sai direto.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fibrilação atrial é exatamente o que o ECG mostra: ritmo irregularmente irregular, ausência de onda P (substituída por ondas f) e QRS estreito. O paciente tem fatores de risco clássicos (hipertensão, obesidade, etilismo, tabagismo) e apresenta-se com palpitações e desconforto torácico, quadro típico de FA no departamento de emergência. O ECG é o exame padrão-ouro para o diagnóstico, e o padrão descrito é patognomônico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A bradicardia sinusal apresenta frequência cardíaca < 60 bpm, com ondas P normais e ritmo regular. O enunciado descreve ritmo irregular, com ausência de onda P — incompatível com ritmo sinusal, que por definição exige onda P de morfologia sinusal precedendo cada QRS. Além disso, o paciente refere palpitações, mais sugestivo de taquiarritmia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A taquicardia sinusal tem frequência > 100 bpm, mas mantém ondas P normais e ritmo regular. A ausência de onda P e a irregularidade dos intervalos RR excluem o ritmo sinusal. A taquicardia sinusal é uma resposta fisiológica a estímulos (exercício, febre, dor, ansiedade), não uma arritmia com perda da contração atrial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fibrilação ventricular é uma arritmia fatal, com QRS largo e caótico, sem ondas P, mas com padrão de "tremulação" grosseira e irregular, associada a ausência de pulso e parada cardiorrespiratória. O paciente do caso está estável (PA 130x70 mmHg, consciente, com palpitações), o que descarta completamente essa hipótese. A FV é uma emergência que exige desfibrilação imediata.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A taquicardia ventricular apresenta QRS largo (≥ 120 ms), ritmo geralmente regular ou levemente irregular, e pode cursar com dissociação AV (ondas P dissociadas). O enunciado descreve QRS estreito (não menciona alargamento) e ritmo irregularmente irregular, sem ondas P — padrão de arritmia supraventricular, não ventricular. Além disso, a TV costuma cursar com instabilidade hemodinâmica, ausente no caso.

Gabarito: letra A